分层递进式带教模式在儿科住院医师规范化培训中的应用

田川 叶中绿 刘丽丽 蓝翔 黄林明 李承燕

作者单位：广东医科大学附属医院儿科，广东 湛江 524000

儿科住院医师规范化培训是医学毕业后教育的重要环节，儿科医生在临床培训中将学习到的理论知识与临床实际情况相结合[1]，通过临床培训使培训学员在36 个月培训期满后成长为1 名合格的住院医师。故住院医师培训是否规范化直接影响其未来工作与发展。随着医学教育的发展深入，医院每年接入大量住院医师规范化培训学员，使学员利用有限时间学习到有利于其职业发展的专业内容，成为住院医师规范化培训的重要方向，故本院采用分层递进的带教模式对儿科住院医师规范化培训学员进行培训，分层递进的教学模式，即对不同专业及亚专业学员、社会化或是专业硕士学员等不同类别的学生差异化培养，对不同年级或阶段的学员制定相应阶段的教学目标。文章主要探究分层递进的带教模式在儿科住院医师规范化培训中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2020 年5 月—2021 年5 月在我院儿科住院医师规范化培训学员50 名，其中一年级21 名、二年级14 名、三年级15 名。将其在培训开始分配到4 名不同带教老师，试验组为两名带教老师，带教学员25 名，一年级学员10 名，二年级学员7 名，三年级学员8 名，试验组儿科专业22 名，非儿科专业3 名，试验组专业硕士14 名，社会化学员11 名，试验组男生10 名，女生15 名，年龄24～28 岁，平均年龄（26.33±1.02）岁；对照组为两名带教老师，带教学员25 名，一年级学员11 名，二年级学员7 名，三年级学员7 名，对照组儿科专业22 名，非儿科专业3 名，对照组专业硕士16 名，社会化学员9 名，对照组男生11 名，女生14 名，年龄24～29 岁，平均年龄（26.17±1.34）岁。两组学员培训类别、专业、年龄与性别对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组带教老师对住院医师规范化培训学员采用传统常规培训方式。

1.2.1 年级分层

试验组带教老师首先根据住院医师规范化培训学员的3 个年级进行分层。一年级教学重点以掌握轮转专业常见病、基本技能、临床思维、查阅文献为主；二年级进一步增加掌握轮转专业少见病例、复杂病例、高级技能的要求，带教本科生，通过执业医师考试后独立值班；三年级进一步增加临床科研、带教低年资住院医师规范化培训学员的要求。

1.2.2 专业分层

其次对专业进行分层，住院医师规范化培训的临床培训教学目标是，将课本学习病种与临床实践相结合，详见表1。以病区教学为主，培训医师分管4～6 张病床，全程参与病区的医疗工作，系统参与疾病的救治过程，同时在不影响病区医疗工作的前提下跟随导师门诊学习。参与科室的教学查房、学术讲座、病例讨论、技能培训等教学活动。儿科专业硕士在所属亚专业轮转期间需协助带教老师完成临床数据的整理工作，参与临床实验研究，设计并完成毕业要求的临床试验的准备。儿科社会化学员根据年级设定教学目标。非儿科专业学员按照一年级标准设定教学目标。全科专业学员需掌握疾病预防、社区治疗、居家护理的内容。

表1 住院医师规范化培训学员临床培训教学目标

1.2.3 考核分层

出科考核严格按照分层递进的考核理念制定并实施，按专业和年级分别开展理论考试与临床实践考试，具体考核项目包括理论知识、临床思维与决策、首次病程记录书写、专科技能操作。儿科专业一年级学员及非儿科专业学员，理论考试内容以基础知识和常见病例分析为主，难度系数控制在等同于执业医师考试。儿科专业二、三年级学员，理论考试内容以病例分析为主，包括少见病例及复杂病例，难度系数控制在等同于三基考试。

1.3 观察指标

比较两组住院医师规范化培训学员的理论成绩、临床思维与决策成绩、首次病程记录书写成绩、操作技能成绩。

比较两组学员的对临床带教老师的满意度。满意度量表由医院设计，十分满意为10 分，较满意为8 分，满意为6 分，基本满意为4 分，不满意为2 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据处理，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师规范化培训学员的考核成绩对比

试验组理论知识成绩平均分显著高于对照组（t=2.055，P=0.045），试验组临床思维与决策成绩平均分显著高于对照组（t=3.612，P=0.001），试验组的首次病程记录书写成绩平均分显著高于对照组（t=6.292，P=0.000）,试验组的专科技能操作成绩平均分显著高于对照组（t=2.466，P=0.017），差异有统计学意义，详见表2。

表2 两组住院医师规范化培训学员的考核成绩对比（分，）

表2 两组住院医师规范化培训学员的考核成绩对比（分，）

2.2 两组住院医师规范化培训学员对临床培训教学满意度比较

试验组对教学方式的满意度显著高于对照组（t=6.503，P=0.000）；试验组对教学态度的满意度显著高于对照组（t=3.121，P=0.003），差异有统计学意义，详见表3。

表3 两组住院医师规范化培训学员对临床培训教学满意度比较（分，）

表3 两组住院医师规范化培训学员对临床培训教学满意度比较（分，）

3 讨论

3.1 住院医师规范化培训的背景

由于我国的住院医师培训是从国外引进，且在我国的起步较晚，带教与轮转模式都是以平面轮转为主,且各专业差别不大。近些年，针对住院医师临床培训方面有很多探索，渴望创建适合各专业的轮转模式，创建适合各专业人才的培训模式[1-2]。

3.2 分层递进教学方式的背景

“分层递进”教学模式是在差异视角的导引下，通过差异诊断与多元评价等方法，期望实现不同层次、不同类型学生的潜能和特质得到科学的开发[3]，促进学生个性和谐与健康发展。

随着教育深化改革，分层递进的教学方式被应用到越来越多的科目教学中，客观现实和差异心理学表明：人与人之间存在差异。如思维差异、习惯差异、智力差异。教学者要面对全体学生的需求，要充分考虑到学生之间客观存在的差异,不同的个体的心理特点。住院医师规范化培训作为深化医药卫生体制改革的重要举措之一，可以推进临床医师队伍的能力素质，是一名合格的“医学生”转变为合格“医师”的关键环节[4-5]。

医院每年要接受众多的临床培训学员，他们来自不同的本科院校，学员之间的个体差异很大，在大力推展素质教育的今天，医院作为为社会源源不断输入医学人才的优秀教育平台，所承担的教学任务不仅仅是传授知识与提供临床实践环境，更要承担起优质教育的任务，重视学生之间的差异，他们性别与年龄上的差异，教学接受能力的差异，教学方式的差异[6]。

3.3 分层递进教学方式的设置

临床医生探索分层递进的带教模式在儿科住院医师规范化培训中发挥作用，临床医生首先做到分层，按照年级和专业差异分出学生的不同程度[7]。针对不同年级的学员在教学目标、教学内容、教学方法和上都要有所区别，针对低年级的学员，医院的临床培训是对课本知识的延伸，更加注重基础的学习，如对病种知识的学习，对临床思维的培养，对病历书写方式的熟悉。而针对高年级的学员，更加注重临床知识的运用，如和患者的沟通，对病种的鉴别，对临床病例的案例分析等。针对本专业的住院医师规范化培训医师，更要求其有独立管床的能力，全程参与病区的医疗工作，系统参与疾病的救治过程，更要求其能够带领低年级学生临床实践的能力。对非本专业的培训医师，在培训内容与考核难度会稍加调整，让其在对应的专业的方向能够有充分的学习时间。

在递进教学方式的设置是通过给他们设置不同的教学任务与不同的考核方式，给不同水平的学生设置不同的“阶梯”，让他们循序渐进地学习。在递进教学方式的另一点设置是低年级学生的老师不仅是临床医生，还有高年级的学生，互相交流，教学相长，让低年级的学生看到其下一步的任务与目标。让培训学员向着最近的一个一个目标发展，积小步成大步，进而使学生得到整体提升。

在本次教学研究的分层递进有两种形式，一是跨年级的分层递进，二是同年级不同专业的分层递进，这样的分层递进不是静止的，而是流动的，通过临床培训的轮转，分层递进的角色也在不断的转变，学生在哪个层次学习的选择权不是教师，是学生根据自己未来的专业方向，选择在哪个层次进行学习，学生在发挥主动作用。

3.4 分层递进教学方式的意义

实施分层递进教学的意义，一是发挥学生的学习主动性，激发其学习潜能，分层递进的教学方式中[8-9]，学生在哪个层次学习的选择权不是教师，是学生根据自己未来的专业方向，选择在哪个层次进行学习，故学生在整个临床学习培养中发挥主动作用，学生临床实践的积极性与主动性得到了具大的提升[10]。分层递进教学方式的第二个优点是因材施教，教学相长，“分层递进”教学最能体现因材施教的思想。针对学生个体的具体情况加以分类，施以不同方式的教学，老师也不仅仅是临床医生还有高年级的医学生，学生之间的沟通更多，从相互交流中老师了解低年级医学生的长处和短处，从而做到因材施教[11]；临床带教老师通过启发指导学生，可以观察所用方法是否合适，教导的效果如何，还需要在哪些方面加以改进；高年级的学生在教学过程中了解到自己不懂的地方，教学相长。低年级的学生将高年级的学生作为目标，自找差距，明确还需要在哪些方面努力提升自己。通过应用分层递进的考核理念开展规范严肃的年度技能考核，既考查了学员们临床知识和技能掌握的真实水平，又检验了医院教学过程中存在的问题，有助于强化住培学员对临床技能培训的重视度，激发学员刻苦训练临床基本功的潜能；也有助于医院各专业基地带教老师开展教学反思，改进教学方法，持续提高教学质量；更有助于医院管理层发现医院教学工作中瓶颈问题，为住培领导小组专题研究解决对策提供有用素材。

3.5 分层递进教学方式的成果

在本次研究中，试验组住院医师规范化培训学员的理论知识成绩、临床思维与决策成绩、首次病程记录书写成绩、专科技能操作成绩均显著高于对照组医学生的平均分数，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组住院医师规范化培训学员对教学方式与教学态度的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），故分层递进的带教模式在儿科住院医师规范化培训中的应用，可以提高培训学员的专业知识与临床思维决策水平，提升学生对于教学培养的满意度。

3.6 分层递进教学方式存在的问题

在本院进行分层递进教学中也发现了一些问题，临床带教医生要以学生为中心[12]，真正关心每一位培训学员，把他们未来的实际需要纳入到日常的教学活动中。一要随时把握每个学生的动态及学习特点，制定不同的学习目标和需求，并正确加以引导，使学生的学习可能性转化为发展的现实。教师要对教学目标分出层次，教学方式分层进行。让每个临床培训学员在临床实践过程中学习内容充分有重点，故临床的带教老师要有前瞻性，对培训的内容有完整的把握。还要求临床带教医生对培训作业与考核方式进行分层，低年级和高年级的作业不能完全相同，作业的质和量都要有所区别，低年级学生的作业更加注重医学基础知识，如对临床实践遇到病种的总结，对临床带教医生在某个疾病的治疗思维总结，对病例的书写方式。对高年级的学生，作业更多的是对临床病种的鉴别与治疗，作业不仅仅拘泥于纸质的作业方式，而更多的是病区患者的情况处理。二要注意加强学生与学生，学生与老师间的合作交流。低年级遇到问题要与高年级交流，这种沟通与交流方式形成了良好的学术氛围和积极的教学效果。三是带教老师对学生进行考核的多元性分析和多角度评价[13]，出科考核仅仅是反映学生成绩的一种方式，带教老师还要关注带教学员的动态进步，增强学生的自信心。

4 小结

通过本次的住院医师规范化培训教学实践与分层递进教学模式的基本研究相结合，探索发现分层递进的教学模式会打破传统教学方式，带教老师统一准备学习内容与传授内容的教学模式已不再适用，分层递进的教学模式要求带教老师在把握整体教学内容上注重差异，既要注重教学内容在大方向上的一致，又要针对不同年级的学生传授不同深度的内容。对待不同性格的学生用不同的教学方式，巧妙安排好教学过程中的“分”与“合”，做到“分”“合”相结合，把握“分”“合”的次数。分层递进的教学模式还要求做到全员参与，临床实践的教学内容不仅让学生全程参与，并且要求学生积极主动的有质量的参与，全员参与还意味着学生互相合作与交流，在临床实践过程中既有个体独立思考的空间，也有主动积极交流的空间，两者学习方式相互补充，相互促进，形成一个个别与整体有机结合的教学主体，一个适应各个主体发展的教学环境，形成异步互补的教学模式。分层递进的教学模式要求多样评价，带教老师对临床实践学生要进行适时的鼓励，激发临床实践的兴趣，并且使用现代化的辅助教学方式提升教学途径,结合先进的信息科学技术，创造出更好的教学效果[14-15]，保持学生的热情。分层递进的教学模式的最终目标是让每一个学生都有自己的收获，不同层次的学生各自都得到递进发展。