PBL联合CBL教学法用于骨关节外科住院医师规范化培训教学的实践及效果

李沂阳 田润 孔宁 焦鸣 杨佩

近年来，随着医疗教育的发展，住院医师规范化培训作为医学教育的重要组成部分越来越受到重视，对住院医师规范化培训教育进行改良可以有助于提高我国各级医院医疗水平，并在其中起着重要的作用[1]。关节外科学是骨外科学的重要分支，具有手术复杂和难度较大的特点，而传统教学方法难以支撑其庞大的知识体系以及繁杂的内容，难以提升住院医师水平[2]。以问题为基础、以学生为主体的PBL（problem based learning，PBL）已在世界各国推广多年，而依旧存在许多问题[3]。将PBL 与以案例为引导的学习模式（case-based learning，CBL）联合应用更有助于改善学习效果,重要知识的复习和运用能力的锻炼,可以调高PBL 教学的效率、提高PBL 教学与教学大纲的吻合程度[4]。为探索更有效的住培教学模式，2020—2021 年度我院骨关节外科将PBL 联合CBL 教学在住院医师规范化培训中应用。文章研究了采取不同教学方法的56 名住院医师，旨在分析PBL 与CBL 联合教学用于骨关节外科规范化培训教学的实践及效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2020 年7 月—2021 年7 月在本院骨关节外科接受住院医师培训的56 名学员，按照入院考核成绩排名，奇数名次和偶数名次各分一组，随机抽取一组为PBL-CBL 联合组，另一组为传统教学组，每组28 名，其中PBL-CBL 联合组学员年龄25～33 岁，平均年龄（27.19±1.98）岁，中位年龄27 岁，男生19 名、女生9 名；传统教学组学员年龄24～33 岁，平均年龄（26.93±2.88）岁，中位年龄27 岁，男生20 名，女生8 名。两组年龄、性别、学历等基线差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有学生的教学内容遵照住院医师规范化培训标准设计，教学时长均为8 课时。

1.2.1 PBL-CBL 联合组教学方法

PBL-CBL 教学模式组教学过程分为：案例设计、问题植入、课前准备、资料分享与讨论、点评与总结等5个步骤。

案例设计：带教老师选择骨关节外科大纲中重点病种：股骨头坏死、骨性关节炎等，选择的病例要求具有真实性、典型性且应含有适当鉴别诊断信息，方便拓展学习相关疾病。病例资料的收集应详尽，包括疾病发病情况与发展、实验室检查、影像学检查以及治疗的经过。

问题植入：根据案例设计提出问题，问题的设置应当从易到难，从简单到复杂，问题应当涵盖疾病的发病机制与治疗，适当设立鉴别诊断陷阱，尽量做到体现临床技能和临床思维的训练。

课前准备：带教老师在教学活动前展示可能与课程疾病相关的临床病例，并详细说明课程的计划与过程。要求学员课前查阅文献，收集相关资料，了解相关疾病的研究进展以及诊疗手段。

资料分享与讨论：学员在课堂开始后将自己查阅的资料进行相互交流，讨论并对展示的典型临床病例进行模拟问诊、查体，加深印象训练临床技能。学员分组根据所学理论对设立问题进行讨论，带教老师在过程中引导学生并纠正错误，把握讨论的深度与广度。

点评与总结：带教老师在学生讨论结束后对整个学习过程进行点评，指出学员存在的问题，并对讨论中出现的问题进行解答，进一步强化课程的学习要点，培养学员临床思维。

1.2.2 传统教学组教学方法

传统组沿用常规教学方法，根据住院医师规范化培训标准、教学大纲要求指导学员参与病房、门急诊的日常诊疗工作，对骨关节外科疾病基本知识与技能进行讲解。

1.3 观察指标

在课程学习后对两组学员进行理论知识、临床技能、综合能力的考核。其中理论知识考核采取笔试的方式，内容主要涉及骨关节外科相关基础知识。临床技能考核主要由带教老师按照百分制对学员完成骨关节外科相关技能操作的情况进行评分，操作包括骨关节外科伤口拆线换药、关节腔穿刺、手术消毒铺巾、手术切口的缝合等。综合能力考核学员病史采集、病历书写、体格检查以及影像（X 线、CT）诊断，由带教老师按照百分制对学员完成情况进行评分。在学员完成考核后，通过问卷调查的方式对教学方式和效果进行评价。最终将分数统计 到60～70 分，71～80 分，81～90 分，91～100分4 个分值区间以显示各分值区间人数分布情况。

1.4 统计学分析

所有数据均采用统计学软件SPSS 21.0 进行处理分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学后考核成绩

PBL-CBL 联合组的学员理论知识、临床技能及综合能力考核成绩均显著高于传统教学组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 两组教学模式成绩比较（分，）

表1 两组教学模式成绩比较（分，）

表2 两组教学模式考核分值分布（名）

2.2 两种教学法的评价

考核结束后，采用不记名方式对两组学员发放自制调查问卷，发放56 份，回收56 份，回收率100%，有效率100%。调查问卷结果进行分析显示：PBL-CBL 联合组住院医师总体评价满意度高于传统教学组，见表3。

表3 不同教学模式教学效果的评价[名（%）]

3 讨论

医学教育的历史源远流长，人类为了把与疾病斗争过程中积累的经验传给后人便产生了医学教育。医学知识更新迭代速度极快，相关研究发现2020 年医学知识倍增只需要短短的73 天。医务工作者如何在医学知识爆炸的大环境下与时俱进是医学教育界的一个难题，这不仅需要先进的学习方法还需要优秀的教学方式，因此医学教育一直是教育改革的最前沿，拥有最先进的教育模式。

外科学在临床医学课程中具有举足轻重的地位，而骨科学内容作为外科学的分支也同样占据了十分重要的地位。骨关节外科作为骨科领域重要组成部分，近年来发展迅速，学科变化较大，对教育质量和教学模式的要求也日益增高，如关节外科的特殊检查方法与特殊体位影像学、计算机导航、3D 打印技术的学习需要更加先进的教学模式来支撑[5-6]。目前已有将新的教学工具如3D 打印技术、手术虚拟教学、三维有限元技术、VR、AR、MR 技术应用于骨关节外科教学的先例，均取得不错的教学效果[7-9]。这些教学工具的应用提高了学员三维层面的空间立体记忆，但由于骨关节外科又是一门理论性、实践性、应用性很强的学科，各病种相关的知识点复杂且琐碎，教学模式的改良要比教学工具显得更为迫切。住院医师规范化培训是医学生继续教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，住培作为培养我国临床医学人才的重要基石，是使医学生将理论纳入实际应用的重要阶段[10]。住培的目的在于培养既有深厚基础理论、扎实临床实践技能又具备高尚的职业道德的实用型医学人才[11]。虽然住培医生已经经过了系统的医学教育，具备了必要的医学基础理论知识与基本临床技能，但目前仍然存在着在应对各种临床问题时出现能力不足的现象。因此，针对骨关节科住培生的教学应该同传统的教学模式有所区别[2，5]。传统教学模式一直是医学教育的主流，老师通过讲课传授医学知识是一种默认的教学方式，因为它在大量听众面前传递核心知识是最快速的，适用于各种人群的各个阶段，是一种经典的教学方式，但是也存在许多弊端如教学方式呆板，内容枯燥，难以激发学员学习兴趣等[12]。根据我们以往接受传统教学模式学习的规培生学员反应，每次教学过后，大部分的规培学员仍然不清楚骨关节外科的学习思路，临床经验的积累较少，面对具有相似症状的疾病如膝关节骨性关节炎和类风湿性关节炎的诊断和鉴别没有思路，带教老师往往需要花费数倍的时间来重复同一知识点，增加了带教老师的负担与学员的压力。PBL 教学模式作为一种现代教学理念，日益成为医学教育中学生学习和教学创新的重要方向，它以案例为教学中心，学员对案例资料进行收集，医师对疾病诊断、治疗、预后以及前沿技术等问题进行提问，课堂授课的过程中以学生既往临床知识以及新技术为指导，PBL 教学模式的重点在于疾病诊断与治疗方法的解释说明，并完善补充学员制定的临床诊疗方案[13-14]，进而提高了学员的综合能力。PBL 教育模式的理念与现代医学教育特点十分契合，指数级增长的医学知识必然是无法通过填鸭式教学进行传授的，PBL 教学模式提高了规培学员最关键的自主学习能力，是一种可持续发展的教学模式。而CBL 教学模式核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”。它借助案例为学生提供模拟临床环境，将医学知识概念具体化，更能激发学生学习兴趣，使学生对知识掌握的更加牢固，帮助学员形成临床思维，该教学方式的重点在于增强学员思辨能力并培养学员自我学习能力和创新能力，可提高教学效果[15]。医学在不断地进步发展，医学知识更新换代很快，但是最基本的医学知识如解剖学、病理生理学还有疾病的特征一般是不会有太大变化的。因此CBL 教学模式这一可以奠定学员临床基础的教学模式正好可以和能够提高学员自主学习能力的PBL 教学模式相结合，使规培学员在积累临床经验，提高临床素养的同时也具备开阔的医学视野和一定的科研探索能力。目前国内已有许多将PBL 和CBL 教学模式用于医学各个学科的教育，均取得了不错的教学效果，也在不断地摸索进步。这两种教学模式在侧重点上存在一定的差异，但具备有互相补充的特点[16-20]，两种教学模式相结合不失为一种培养复合型医学人才的教学方法。

文章研究中，PBL-CBL 联合组学生对教学模式满意程度达93%，高于传统教学组64%满意度。在学生问卷调查反应出学生的各方面观察指标在PBL-CBL 联合组更优。并且PBL-CBL 联合组的学员理论知识、临床技能及综合能力考核成绩均显著高于传统教学组。根据观察结果，本研究发现，将上述两种教学方式相结合来展开骨关节科的教学工作，可以有效地提升骨关节外科住院医师规范化培训的临床教学工作的综合质量，提升规培学员的各方面能力。本研究聚焦于骨关节外科的住院医师规范化培训学员，在充分了解学科及学员特点后制定了合适的教学方案并对教学效果进行了评价追踪，取得了一定的研究结果。综合本次研究，在进行关节外科住院医师规范化培训的教学的过程中可以按照PBL 联合CBL 教学法相结合的方式展开教学工作，PBL 联合CBL教学有助于提高住院医师规范化培训的整体培训质量，有利于培养复合型医学人才，并得到住培医师认可，为住院医师规范化培训的教学模式提供了新的思路。