“LBL+PBL+案例”教学法在心内科见习教学中的应用

方凌燕 王琎 肖小月 陈灿

目前在心血管内科的临床见习教学活动中普遍采用以授课为基础的学习方法（lecture-based learning，LBL），该教学方法着重对疾病基础理论知识进行系统性、全面性地讲解，是一种传统的教学方法。40 年前国外学者在医学教学中应用了新的教学方法-以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），该教学方法以问题为导向，让学生在解决问题过程中获得新的知识，并培养了学生主动学习及团结协作的能力，获得较好的教学效果，因此受到了广泛好评，目前PBL 教学方法在国内亦有开展[1-3]。不管是LBL 教学方法，还是PBL 教学方法，在心血管内科的临床见习教学中均存在一定的不足之处。也曾有研究把LBL 及PBL 两种教学方法相结合用于教学活动中，但仍缺乏有效的引导，达不到理想的教学效果[4]。为了探索更有效的临床见习教学方法，让见习医生在心血管内科的临床见习中获益良多，在研究中我们将LBL 及PBL 有效结合，再加以案例的教学方法，三种教学方法同时应用于心血管内科急性心力衰竭的临床见习教学中，取得了较好的教学效果，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取在广东医科大学附属第二医院心血管内科见习的广东医科大学2017 级临床见习医生作为研究对象，共78 名，以班级为单位，随机分成对照组及研究组。对照组共38 名见习医生，其中男性20 名，女性18 名，年龄（22.0±1.2）岁；研究组共40 名见习医生，其中男性20 名，女性20 名，年龄（22.0±1.5）岁。两组见习医生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在见习教学活动中，对照组及研究组内部又分成含3～4名若干个小组。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用LBL 加案例的教学方法，依据心血管内科的见习大纲要求，将急性心力衰竭的病因、诱因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则等理论知识进行系统授课，然后讲解如何进行病史采集及体格检查的要点、注意事项，选取入院时急性心力衰竭的患者让见习医生进行病史采集及体格检查，最后进行小组汇报，带教老师总结并点评。

1.2.2 研究组

在对照组的教学方法上，同时应用PBL 教学方法，具体为在见习医生来临床见习前一天，先将准备好的急性心力衰竭患者的临床资料及设计好的相关问题交给该组见习医生，见习医生提前查阅相关资料及文献。临床见习当天则在LBL+案例组见习教学方法的基础上，在见习医生对心力衰竭患者进行病史采集及体格检查后，对设计好的问题进行小组分析、讨论，讨论结束后进行汇报，带教老师点评并引导见习医生提出新的问题，带教老师回答并总结。

1.3 评价方法

临床见习教学活动结束前对两组见习医生进行教学方法评价，评价的方法及指标如下：（1）见习医生的病史采集及书写能力评估，病史采集包含病史问诊及体格检查，最后书写成大病历，考核评估结果分为一般、良好、优秀；（2）理论考核：理论考试主要为急性心力衰竭的基础理论知识及简单病例分析题，题型为选择题及简答题，选择题40 分，简答题60 分，满分100分；（3）教学方法满意度：在见习教学活动结束时，分别对两组见习医生进行教学方法的满意度调查，满意度调查以调查问卷的形式进行，结果分为满意、一般、不满意。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，其中计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组见习医生的病史采集及书写能力评估比较

与对照组相比，研究组的见习医生病史采集及书写能力较强，获得优秀及良好的百分比高达85%，较对照组的79%显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组见习医生的病史采集及书写能力评估比较[名（%）]

2.2 两组见习医生的理论考核成绩比较

研究组的见习医生在见习教学活动结束时的理论考核成绩为（74.38±5.11）分，对照组理论考核成绩为（70.51±3.23）分，两组理论考核成绩经统计分析，差异有统计学意义（t=4.019，P=0.001）。

2.3 教学方法满意度比较

研究组的教学方法满意度为87.5%，对照组的教学方法满意度仅为81.6%，两组的满意度相比，差异有统计学意义（χ2=7.739，P＜0.05）。详见表2。

表2 两组教学方法满意度比较[名（%）]

3 讨论

临床见习是医学生从课堂走向临床、从理论走向实践的过渡阶段，是医学生在成长过程中的必经阶段，临床见习教学的效果直接影响见习医生对疾病理论知识的理解及对疾病诊疗过程的感性认识。而心血管内科作为一个内容广、难点多，并且患者病情比较复杂的学科，让见习医生在心血管内科疾病的临床见习教学活动中普遍感到困惑。对于心血管内科的见习带教老师来说，如何让见习医生在短暂的临床见习活动的时间内，理解并熟悉心血管内科疾病的相关知识是一个巨大的挑战。因此，心血管内科临床见习的教学方法显得十分重要，直接影响临床见习教学活动的质量与效果。

传统的临床见习教学方法为LBL，LBL 是一种以带教老师为主体的教学方法，带教老师必须从疾病的病因、诱因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则等理论知识进行系统性地讲解，而见习医生的主要任务是听带教老师的讲解。该教学方法更注重对疾病理论知识的系统性及全面性的讲解，与课堂的大课教学方法无异，会造成临床见习教学活动的过程比较单调、枯燥，见习医生没有参与感[5]，因此难以调动见习医生的学习兴趣及见习活动的参与积极性。在临床见习过程中，见习医生虽然能按部就班地完成病史采集及书写等见习任务，但缺乏知识的自主学习能力及分析、解决问题的能力，难以达到临床见习教学的最佳效果。

PBL 的教学方法将主体由带教老师变成了见习医生，以见习医生为教学中心，以见习疾病为主题，以问题为教学手段，旨在激发见习医生的主观能动性，提高见习医生的解决问题的能力，增强其沟通、协作的能力,从而培养见习医生的临床实践应用能力[6-7]。目前PBL 在教学活动中广泛应用，相比LBL 教学方法取得了较好的教学效果，但同时也发现了该教学方法的不足之处：学习方法因过多关注问题的解决，而忽视了疾病基础知识的系统性串联[8-9]，不利于见习医生对疾病理论知识的完整性理解及掌握。

基于LBL 及PBL 两种教学方法有各自的优缺点，有学者将两组教学方法通过改良，使之有效的结合，扬长避短。周浩等将改良LBL-PBL 教学模式应用在心血管内科见习教学中，结果发现见习学生的临床实践应用能力及理论考试成绩较传统的LBL 教学方法均显著提高[10]。也有一些带教老师在骨科的见习教学中、病理生理学教学及护理的教学中同时应用LBL 及PBL 两种教学方法，均取得满意的教学效果[11-13]，使见习医生受益良多。一项包括了20 项国内LBL 与PBL 相结合教学方法的随机对照研究的meta 分析，结果显示：LBL 与PBL 相结合的教学方法融合了传统LBL 教学方法和PBL 教学方法的优势，显著提高了教学效果[14]。

案例教学方法是带教老师采用临床真实的案例或者模拟临床真实案例，在教学活动中让见习医生模拟医生的身份，直接对患者进行问诊、体格检查等病史采集的医疗活动，并对见习病种的病例进行阅读、分析。案例教学方法不仅可以让见习医生模拟医生身份直接接触患者，并进行初步的诊疗活动，还可以让见习医生将所学到的知识应用到临床实践活动中，利于他们在实践活动中自主发现掌握知识的情况，从而提高见习医生在教学活动中的参与性、临床应变能力[15]。

研究不仅将LBL 及PBL 两种教学方法有效地结合在一起，还通过选择典型急性心力衰竭的案例，一起用于心血管内科急性心力衰竭的临床见习教学活动中。一方面LBL 教学方法有助于见习医生对急性心力衰竭基础理论知识的系统性的学习，在对患者进行病史采集前加强了对疾病基础知识的了解，为在后面的急性心力衰竭案例分析及问题解决过程中提供了一定的理论基础；另一方面采用了PBL 的教学方法，设计好几个与急性心力衰竭相关的问题，激发见习医生的学习、思考的能动性，培养见习医生的解决问题的能力，将学习到的知识应用于实际问题的解决中，初步形成临床思维，此外还培养了见习医生的团结、协作的团队精神；最后通过典型急性心力衰竭案例的见习教学，进一步加强并提升对急性心力衰竭理论知识的理解，锻炼了见习医生的临床思维，并提高了临床实践能力。并且本研究结果显示见习医生对“LBL+PBL+案例”教学方法非常满意。

研究方法在心血管内科急性心力衰竭的临床见习带教中，虽然取得较满意的教学效果，得到了见习医生的认可与肯定。但是因为本研究教学方法中存在PBL教学方法的实施，对问题的回答容易变成某位见习医生的个人观点阐述，也容易拖延见习教学活动的时间[16]，所以同样存在一定的不足之处。为避免上述不足之处的发生，本研究中见习带教老师充分把握了急性心力衰竭见习教学的重点及难点，在问题设计上遵循了“少而精”的原则。并且在病例讨论的环节中，带教老师注重引导见习医生对急性心力衰竭的知识进行新的思考，还注意充分调动每位见习医生参与提问、回答问题的热情及积极性，以保证见习教学活动取得良好的教学效果。

综上所述，“LBL+PBL+案例”教学方法在心血管内科的见习带教活动中，不仅提升了见习医生的病史采集及书写能力（P＜0.05），初步培养了见习医生的临床思维，还显著提高理论考核成绩（P＜0.05），使见习医生对知识点的掌握更加牢靠，并且见习医生对“LBL+PBL+案例”教学方法的满意度也显著提升（P＜0.05）。因此“LBL+PBL+案例”教学方法具有可行性。