深圳市儿童医院儿科住院医师分层递进式教学模式的探索

王卫 王朝霞 李小敏 焦林宏

作者单位：深圳市儿童医院儿内科教研室，广东 深圳 518038

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，经过此阶段的学习，可培养出扎实医学理论知识和各项综合能力均较高的临床医生，能够使他们独立、规范的承担本科室常见病和多发病的诊疗工作[1]。儿科医生虽然工作累、临床压力大，但是收入低，导致很多医学生毕业后不愿从事儿科，全国儿科医生紧缺，在这样的背景下，如何在住培期间提高儿科住院医生的岗位胜任力是当前急需解决的问题。由于儿科住院医生，生源渠道各异，素质与能力参差不齐，如要保证不同教育背景的儿科住院医生在三年时间内都能够获得高质量的培训，就需要针对不同层次的住院医生建立有针对性的个性化培养方案。研究从目前教学存在问题、教学目标、轮转计划的安排、分层递进培训模式的落实、分层递进教学活动、分层递进考核体系的建立等几方面进行系统探讨。

1 当前教学模式下存在的问题

1.1 传统培训模式“一刀切”

传统的住院医生培训模式是住院医生不分年级、专业和来源在各科室轮转1～3 个月，一次性完成所在轮转科室的培训；培训课程、培训要求及考核标准“一刀切”[2]，培训课程形式单一，培训要求相同，考核目标未进行精细划分，高年级住院医生与低年级住院医生承担同样的临床工作，不利于在培住院医生临床胜任力的提高和评估[3]，结业后不能独立开展临床工作。

1.2 住院医生起点差异大

住院医生教育背景参差不齐，住院医师的毕业院校、学历层次等不同，有本科应届毕业生、医学类并规专硕研究生、科学型研究生等。因此培训对象临床基本功、临床思维、带教能力及科研能力差异很大。有的本科实习阶段忙于研究生考试，疏于临床实习，临床基本功较差；有的研究生是临床型专业硕士、有的是科研型硕士，有的进入住院医师规范化培训前已经有工作经历，上述种种因素导致住院医生起点千差万别。

1.3 住院医生的轮转顺序及时间不同

住院医生的专业、培训目标和轮转顺序不同，住院医生在各亚专科入科时间、各亚专科培训时间长短不同；有的住院医师是第一次轮转此亚专科室，甚至连医院的医嘱系统和病历系统尚不熟悉；有的住院医生是第二次轮转亚转科室，已经掌握了病例采集及书写、体格检查等基本功，能独立管理患者。教学活动如小讲课、教学查房、病例讨论、技能操作等很难同进度进行。

1.4 带教老师临床压力大，带教任务重

带教老师身兼数职，需兼顾临床、带教和科研等多重压力，临床带教老师分科较细，承担学时少，缺乏学习教育理论和教育学相关知识的自主动力[4]。大多数带教老师接受临床带教培训机会较少，缺乏对住院医生开展岗位胜任力培训的教学意识，不教学能力不足，因此在带教过程中难免出现对不同层级的培训对象的教学活动千篇一律，而这样教学模式不利用培训具有岗位胜任力的住院医生。

1.5 轻教学重临床科研

目前全国各大三甲医院带教老师肩负医疗、教学、科研三座大山，受晋升制度、激励制度、医疗制度等因素影响，普遍存在轻教学重临床科研现象，因为患者多，周转快，临床工作量繁重。而带教老师因繁重的临床工作和科研压力，无法全身性投入住院医生的教学，不能对住院医生做的“因材施教，量体裁衣”，普通存在将住院医生当作廉价劳动力的现象。

1.6 住院医生教学活动积极性不高

传统教学模式属于填鸭式教育，以带教老师讲授为主，住院医生参与教学活动积极性不高，住院医生很少有自主思考，不同年级住院医生对基础知识掌握程度不同，带教老师主动接受或实践新的教学理念和方法，如何调动各年级住院医生的学习积极性，提高参与度和学习效率是亟待解决问题。

2 分层递进培训模式的内涵

近年来各大医院的教学基地逐渐开展分层递进培训模式，分层递进是指根据住院医生的不同培训年限，设置并实施分层的培训目标，以达到培养独立、规范诊治儿科常见病和多发病的临床医生。以培养出具有“临床能力、医学知识、从临床实践中学习和自我提升的能力、人际沟通和交流技能、专业素质和利用体系内资源的能力”六大岗位胜任力的合格临床医生。多项研究显示，分层级教学和课程设置可有效提高住院医师的临床胜任力[5-8]。在首都大学附属北京口腔医院口腔基地[9]、首都医科大学附属同仁医院微创外科[10]、中山大学病理学硕士[11]、北京协和医院超声科[12]、全科医师门诊[13]、浙江大学附属第一医院麻醉科[14]等专业中，对于分层递进教育模式进行了有益的尝试。浙江大学附属第一医院提出，以住院医师胜任力为导向的住院医师分层递进培训模式[15]，温州大学第二医院建立了“分层渐进、螺旋上升、顶岗负责、强化督导”为特色的儿科住院医师规范化教学模式，受到国家卫计委的好评[16]。

2.1 分层递进的教学目标

按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，结合儿科培训细则的相关内容，制定具体的分层递进培训内容及目标。第一学年培训目标是对系统学习儿科基本理论、技能和操作，了解各亚专科日常工作流程，了解临床思维和科研方法，学习医患沟通能力。住培期间公共课培训也在第一学年完成。第二、三学年培训目标是建立临床思维，情景模拟场景的进阶式技能和操作培训，医学文献汇报等能力，引导住院医生运用所学的知识对常见疾病、多发病独立、规范的做出诊断、鉴别诊断和治疗，尤其疑难病独立诊治能力。形成以胜任力为导向、进阶式的培养模式以及分阶段的考核评估标准[17]。

2.2 制定递进式轮转计划表

按照儿科亚专业特点及分层原则拟重新修订轮转计划表，一年级需要完成的轮转科室为儿科常见病科室及辅助科室分别为（见表1）：呼吸、消化、儿童保健科、感染科、心血管内科、肾脏科、风湿免疫科、新生儿科、内分泌科、门诊以及心电图和放射科，轮转时间为1 个月，均为首次轮转。；二年级需要轮转的亚专业为：第二次轮转呼吸内科、消化内科、儿童保健科、感染科、心血管内科、肾脏科、风湿免疫科、内分泌，以及首次轮转血液科（白血病组）、神经内科以及NICU 专科性强的科室，强化整体性思维训练；三年级需要完成轮转的科室为：第二次轮转NICU、神内内科，首次轮转血液科（移植组）、急诊科及PICU。总轮转时间33 个月，达到由易到难的递进式轮转。

表1 儿科递进式教学轮转计划表（月）

2.3 分层培训的小组分层模式

每个亚专科均有教学主任1 名，教学秘书1 名，设有2～3 个主诊医疗组，每个医疗组由主任医师或副主任医师为医疗组组长，至少1 名主治医师或主治医师以上为主带教老师，1～2名二年级或三年级住院医生，1～2名一年级住院医生，1～2 名见习生或实习生，有时候还有1～2 名进修生组成。二年级或三年级住院医生在医疗组中起到承上启下的作用；不仅在带教老师的指导完成自己的学习目标，还有指导低年级住院医生或实习生完成临床医疗工作。形成主任/副主任医师—主带教老师（主治医师或以上）—二年级或三年级住院医生—一年级住院医生—实习医生分层培训模式。此模式可以更好的了解每位住院医生对教学内容的需求，有利于及时反馈教学不足，以及时改进教学方式，真正做到“因材施教”。

2.4 分层递进的教学目标

住院医生需明确每一学年的培养目标、内容、要求、形式及考核的原则。不同学年住院医生清楚自己在本亚专业科室的学习任务。一年级住院医生侧重基本医疗能力和医疗执行能力的培训；掌握病历书写、体格检查、辅助检查的判读，熟悉诊治流程、核心医疗制度，并与辅助带教老师值班。第二/第三阶段(高年住院医生)：侧重于团队领导力、临床医学教学能力、良好的沟通能力的训练。根据培训目标，派定具体的医疗工作和在临床承担的责任，要求顶岗工作，独立值班，独立处方。同时负责指导低年级住院医生，具备“学生+教师”的双重身份。

2.5 教学活动分层递进计划

有研究表现[18]以问题为导向（problom based learning，PBL）的分层递进教学方法，不仅保留PBL 教学优势，还能因材施教，提高规培学员及教师的总体满意度，激发学员学习兴趣及积极性，培养与锻炼他们分析与处理问题的综合能力。教学活动的主要为小讲课（2 周/次）、教学查房（2 周/次）、病例讨论（1 月/次）和技能操作培训（1月/次）。亚专科秘书按照规培大纲，以分层递进为原则，制定每月的教学活动。一年级住院医生临床小讲课侧重于疾病的基础知识，教学查房侧重于病史采集和体格检查，病例讨论侧重典型病例的学习或教学病例讨论；技能操作开展以模拟教学为主，以执业医师基本技能、辅助检查训练为主导技能操作培训。开展基础生命支持（basic life support，BLS）课程。二年级住院医生小讲课侧重于疾病的诊疗思路和辅助检查的判断，教学查房和病例讨论注重诊断思路的讨论，技能操作开展以情景模拟教学为主，各亚专业结合临床实际病例进的技能操作培训。开展高级生命支持（pediatric advance life support，PALS）课程。三年级住院医生小讲课主要学习临床指南、专家共识及新进展，教学查房和病例讨论偏向于疑难、危重病例的学习或疑难病例讨论。开展客观结构化OSCE临床技能的操作培训。开展小儿基础危重症生命支持（pediatric fundamental critical care support，PFCCS）课程。

2.6 考核分层递进

为及时发现培训中的问题，定期进行分层考核来检验教学效果。住院医生的考核分为出科考核、过程评价考核、年度考核及结业考核。如表2。

表2 儿科基地递进式教学考核方案

3 分层递进教学模式的成效及满意度

为了了解住院医生对分层递进教学模式的满意度，科教科使用问卷星调查问卷对76 名住院医生办开展了关于新模式的满意度调查，回收率100%。结果显示：86.2%的住院医生知道了解分层培训目标，对目前分层递进模式的满意度达84.8%，2018～2020 级各年级满意度分别为 82.3%，84.7%，87.5%，呈逐年上升趋势。住院医生认为临床能力、医学知识、从临床实践中学习和自我提升的能力、人际沟通和交流技能、专业素质和利用体系内资源的能力的六大胜任力均有明显提高98.4%、99.5%、98.3%、97.8%、97.4%、98.8%，另外，2018—2020 年儿科基地首次参加执业医师考试通过率分别为76.48%，82.35%，83.08%，提高了近10 分百分点。连续3 年儿科基地住院医生结培通过率100%。综上所示，住院医生对新模式满意度逐年上升，对自身岗位胜任力有显著提高，考核通过率稳步上升，新模式成效初步显现。

4 总结

分层递进式教学充分体现“以学生为主体，以教师为主导”的教学原则，突出以培养对象为中心，构建以学生主动学习、积极探索的动态教学体系，不断完善教学理念，与时俱进培养人才[19]。分层递进式教学模式能够有效避免传统教学模式的弊端，将教与学相结合，创造更为优良的教学成果。分层培养是针对不同年级的住院医生制定出相对个性化的培养方案和培养目标，可以更好的发挥住院医生的潜能，使住院医生在完成基本培训要求之上，获得更高的综合素质。递进式培养则根据住院医生的不同学习阶段，开设不同难易程度的教学课程和教学活动，由浅入深、逐步提高，符合循序渐进的教学规律，可以有效提高住院医生的临床工作能力，加强对理论知识的理解与掌握。科室结合国内先进的教学经验，采用微信平台学习群、CBL、PBL 等多种教学方法，以临床应用为导向，促进住院医师学习兴趣和投入度[20]。同时住院医生对新模式的满意度很高，新模式为住院医师规范化培训教学提供了新的思路。