某院全科住培医师医患沟通水平调查

宋希 申玉英 王婵娟 吴会玲 王积慧

全科医学是一个面向个人、社区、家庭，为人们提供全面医疗保健服务的综合性临床二级学科[1]。它是实践医学，其根本是医生与患者的关系[2]，是患者信任的基础，有助于疾病的诊断并提高患者依从性，利于实现全科医学的全人治疗，是全科医生进行社区诊疗工作的保障。目前沟通技能水平对医患关系的影响逐渐受到大家的关注,医患沟通技能培训也成为医学教育的重点[3]，目前我国全科教育处于飞速发展阶段，在全科医生诊疗能力、岗位胜任力培养等方面进行了丰富的实践研究，但仍广泛存在重视理论知识，轻视医患沟通等人文课程的情况，具体存在（1）教育观念陈旧，教学体系不规范；（2）培训方式单一，师资力量薄弱；（3）考核机制不完善；（4）分层教学无法体现等缺点[4]。有研究显示[5]，全科住培医师在“表达共情”“询问患者的基本情况”等医患沟通项目中的表现不佳，且全科带教师资及学员都不同程度的缺乏全科特色的服务意识，缺乏以人为本的全科思维。今为了更加全面的评价全科住培医师医患沟通技能，并进一步探索针对医患沟通能力教学的的有效模式，我们用SEGUE 量表对我院在培的43 名全科住培医师的医患沟通技能水平进行调查与分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10—12 月在我院的全部全科住培医师43名，其中男生17名、女生26名。平均年龄（24.32±2.14）岁。其中2017 级男7 名，女9 名，学员年龄26～31 岁，平均年龄（27.63±1.38）岁；2018 级13 名男5 名，女8 名，学员年龄24～29 岁，平均（26.34±1.13）岁；2019 级男5 名，女9 名，学员年龄23～27 岁，平均（25.31±1.26）岁。均为本科学历，在培训前均无临床工作经验，各级住培医师的基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 调查方法

文章研究在回顾既往文献的基础上，应用《医患沟通技能评价表》（SEGUE）量表对全科住培医师进行医患沟通技能评估。该量表简单易行，是国际上评估医学生医患沟通水平最常用的测评表，分为5 个维度，25 个子项目。中国医科大学2006 年引进该量表，进行中文版的修订与试用，多个研究表明该量表具有较高的信效度、区分度、精确度，可有效测评中国医学生及临床医师的医患沟通技能[6]。

SEGUE 量表共有5 个维度：（1）准备（包括①礼貌称呼患者；②问诊的理由；③介绍问诊以及查体等），得分0～5 分；（2）信息收集（包括①让患者讲述健康问题；②询问疾病有关的物理或生理因素；③询问影响所患疾病的社会或心理因素等），得分0～10 分；（3）信息给予阶段（①解释予诊断性操作的依据；②告知患者身体状况等），得分0～4 分；（4）理解患者阶段（①认同患者对疾病做出的努力；②对患者表达关心等），得分0～4 分；（5）结束问诊阶段（①询问患者是否有其他问题需要探讨；②说明下一步诊疗方案等），得分0～2 分。总分25 分，得分越高，提示沟通技能越好。评分标准中：沟通内容项：第1～4 项，6～11 项，16～18 项，20～21 项，24～25 项，出现1 次及得分；沟通技巧项：第5 项，12～15 项，19 项，22～23 项，有一项没做到即不得给分。如第1 项：“礼貌称呼患者”，住培医师在沟通中使用礼貌用语，得1 分。第12 项：“避免诱导性提问”，在沟通中，如一旦使用诱导性提问，即无法得分。

1.3 质量控制

文章研究中2 名量表测评员，均为全科教研室课题组专职教师，测评前需对测评员统一进行培训考核，达到评分标准的同质性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对试验数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 43 名住培医师SEGUE 量表得分情况

43 名住培医师SEGUE 量表总分为4～21 分，各维度得分具体见表1。

表1 43 名住培医师SEGUE 量表得分情况（分，）

表1 43 名住培医师SEGUE 量表得分情况（分，）

2.2 不同年级住培医师SEGUE 量表各维度得分及其总分比较

随着年级增高SEGUE 量表总分显著增高，三年级（2017 级）住培医师信息给予、结束问诊得分显著高于其他年级（P＜0.05），一年级（2019 级）住培医师信息收集得分显著低于其他年级（P＜0.05），准备、理解患者得分各年级之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同年级住培医师SEGUE 量表各维度得分及其总分比较（分，）

表2 不同年级住培医师SEGUE 量表各维度得分及其总分比较（分，）

注：与2019 级比较aP ＜0.05，与2017 级比较bP ＜0.05。

3 讨论

全科医学是一门综合性的医学专业学科，它面向社会、社区、家庭，内容上整合了临床医学、预防医学、康复医学、医学心理学以及人文社会学科等相关学科为一体，强调一种长期负责式照顾，并将个体与群体的健康照顾融为一体[7]。目前全科医学科在我国起步较晚，相关认识与理念也相对滞后，我们要牢牢抓住全科医学是以人为中心的主旨，在全科医学教育中汲取以往临床医学教育的长处，更要凸显全科医学教育的人文精神。全科医学科与其他临床专科相比，涵盖的知识面比较广，知识点相对也比较多，虽然不比专科在某领域掌握最前沿、最新颖的技术，全科医生要的是打牢扎实的医学基本功，更加重视分析和解决实际问题及临床应对的能力，还有就是具备良好的专业素养及人文情怀。

随着社会进步，医疗卫生事业的发展，对医师的要求已不仅是要治愈疾病，而要探求患者真实的就诊原因，关注疾病对患者及家庭的影响，给予患者共情、尊重，共同参与疾病的管理[8]。医患沟通是医患双方围绕患者的健康问题进行一种不断深化的信相互息交流，最终达成对疾病诊疗方案共的识。沟通贯穿于所有诊疗活动，包括病史采集、告知病情、执行诊疗方案、授权委托等，是医患之间的工作基础[9]。希波克拉底曾经讲过，“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要”。良好的沟通是建立和谐医患关系基石，是进行全面、长期、高效、有序的全科诊疗工作的保障[10]。有研究发现[11]，医学生与患者进行沟通时，在问诊、态度、语言方面等未表现出明显的不足，主要问题是：在沟通过程中常“以疾病为中心”，而非“以患者为中心”，忽视了以人为本的健康信念，忽略了疾病相关的社会、情感因素，将医患沟通仅仅当作问诊的过程，对患者的情感关怀和心理抚慰明显缺乏，不能体谅患者痛苦，缺乏人文关怀。在住院医师住培中存在类似问题[12]，住培医师在住培学习过程中注重临床理论、技能（如穿刺）、病历书写等能力的学习，而不注重与患者沟通，与患者、家属接触的较少，问诊的过程书面化，技巧刻板，问诊逻辑、引导患者诉说病情方面表现较差；住培医师不能将对患者的问诊转化为“谈话方式”，更不能在问诊过程中消除患者的紧张，了解患者的真实病情，成为医患矛盾及纠纷的潜在发生因素。

文章调查结果显示，全科住培医师普遍存在临床医患沟通水平相对偏低的问题，提示在全科医师的沟通技能培养方面仍需得到重视与强化，但随着年级增高，医患沟通能力逐渐增高，其中信息给予、结束问诊显著增高，提示高年资住培医师临床思维建立，基本功比较扎实，大部分能够根据患者病情制定诊疗方案，较好地向患者解释其目前存在的健康状况，并合理 的安排进一步的诊疗工作。但仍存在以下问题：（1）交流过程中语速过快；（2）使用过多专业性术语；（3）不能及时发现并解释患者疑惑等问题。低年资住培医师在信息收集能力较弱，不能全面了解患者疾病及自身状态，存在“重病轻人”现象，不能充分评估其家庭、社会关系，缺乏对患者的综合性和整体性关怀，对病情判断不充分，影响后续诊治过程。我们发现所有住培医师准备得分一致性较高，这与统一的入院教育、入科教育宣教有关，对接诊前物品、自身准备较完善。但理解患者方面得分普遍不高，不能理解患者心理，不能及时体验到患者心态，把疾病诊疗放在首位，更多的把注意力放在信息搜集、给予，相对忽略了患者的感受和心理情感的变化，缺乏同理心及全科人文精神，作为全科医生，应该从生理、心理、社会多重因素了解患者，了解疾病，是需要加强培训的重点。

医患沟通是临床基本能力的重要内容，是减少医患纠纷、减轻医患矛盾的主要措施，也是医学教育的主要内容[13]。传统的教学方式中，教师将书本中的理论知识填鸭式的灌输给学生，学生只能被动式接受，而医学专业相关的理论知识繁杂，学生们如不能将理论与临床实践结合起来，学习效率严重下降[14]。这些现状显然不能满足全科医师住培的要求。我们应积极探索、研究不同的教学方法，从经验型的临床带教转变为目标化、个体化带教，加强临床技能实践能力的培养，在我国，全科医生医患沟通能力的培养起步相对较晚，教学多以理论授课为主，缺乏案例引导教学、问题引导教学、情景教学等其他教学手段[15]。通过SEGUE 量表可以充分了解临床医生的医患沟通技能水平,对于共性问题提出针对性的培养计划，提高医生的临床实践技能，并加强人文执医能力[16]。在住培工作中要不仅提高全科住培医师的医疗知识，建立正确的临床思维，更需要通过除床旁教学外多种教学方法，来加强临床沟通带教，丰富教学手段，提高教学质量，注重沟通的实践性和应用性，重视全科人文精神培养，灌输“全科-全程-全人”理念，建立更加亲密的医患关系，从而创建更好的行医环境。医学情景模拟作为目前医学教育研究热点，可帮助全科医师将理论知识转化为临床能力，重点可强化医患沟通能力，观察力，技能操作执行力、临床抗干扰能力等综合能力。其具有可重复性和可操作性好的优点，指导教师在情景模拟中可以把人文关怀和爱伤观念植入学员的理念中，体现全科医学“以人为中心”的宗旨。要打破固有的“医生看病”的狭隘观念，可作为适合全科医生规范化培训的重要我们更强调的是全科医生肩负维护健康与预防疾病的使命与患者的长期交流与沟通。

文章研究的不足之处有：（1）研究样本量相对偏少，在进一步研究中，可对每届住培医师进行沟通技能评估，从而获得更多数据，进行分析并积极探索新的教学方法。（2）SEGUE 量表评分细则不够清晰详尽，研究人员间评分差异较大[17]，可以探索结合多种评价方式，如360°评价等对住培生医患沟通能力进行多维度评估[18]。培养全科住培医师的医患沟通技能，是提升全科医师岗位胜任力的重要任务之一，目前全科住培医师医患沟通培训仍需的得到重视，可探索多种教学方式以针对性提高住培医师的医患沟通能力。