翻转课堂联合PBL教学法在临床药学实践教学中的应用

朱琳 邹海鹏 刘志敏 张君利

作者单位：滨州医学院烟台附属医院药学部，山东 烟台264000

临床药学是一门实践性和应用性很强的专业，其培养目的为促进合理用药。但我国临床药学教育起步较晚，培养模式尚处于探索阶段，大部分院校临床药学专业的临床实践实习仍以传统教学方法为主，即以带教药师或医师讲授临床诊疗知识及药学知识为主，学生被动参与，自主学习积极性不高，实践教学模式相对落后。实践教学是培养学生将医学药学基础理论知识转化为实际解决临床用药问题能力的关键环节，也是全面提高学生职业素质的重要途径，因此实践教学落后，学生很难将所学专业知识与临床实际案例相融合，这也导致临床药学毕业生所学知识和临床药师实际工作需求相脱节。为进一步提高临床药学学生的临床实践实习教学质量，现在临床实践实习期间，运用翻转课堂（flipped classroom）联合以问题为导向（problem-based learning，PBL）教学模式，以期调动学生学习的主观能动性，提高团队协作沟通能力及综合分析、解决问题能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6—12 月在我院临床药学部门实习的具有一定的医学、药学知识基础的临床药学专业实习学生为研究对象，共12 名，其中男性4 名，女性8 名，年龄（22.38±0.98）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 教学案例

患者，男性，29 岁。5 天前受凉出现发热，体温38.7℃，伴全身发冷，无明显寒战，后出现阵发性咳嗽，咳白痰，伴左下胸部疼痛不适，咳嗽及吸气时出现，灰尘尾气刺激后咳嗽加重，自行服用阿莫西林胶囊1次0.5 g，1 日3 次，鲜竹沥口服液1 次2 瓶，1 日3 次，症状无好转，来我院就诊，门诊胸片提示肺炎（两下肺纹理增粗）。血细胞分析：白细胞16.9×109/L ↑，中性粒细胞比率92.1%↑，降钙素原1.28 ng/L ↑，C 反应蛋白55.1 mg/L ↑。查体：体温38.2℃，脉搏100 次/分，呼吸21 次/分，血压118/72 mmHg，血氧饱和度97%，患者神志清醒，听诊双下肺呼吸音略低，双肺可闻及明显湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。入院诊断：社区获得性肺炎。

1.2.2 教学方法

课前：（1）创建翻转课堂微信群，3 名为1 组，小组名单通过群共享。（2）教师挑选临床常见案例，本次选择社区获得性肺炎作为讨论案例，提前1 周教师将案例及预设问题、课件、微视频及其他教学资源发在微信群上，学生以小组为单位，观看视频，查阅资料自主学习，收集资料整理问题，认真构建社区获得性肺炎的知识框架，并为案例患者制定初始治疗方案及用药监护计划。该过程中教师注意引导学生掌握社区获得性肺炎的病理生理过程、临床表现、诊断标准及药物治疗原则，掌握生命体征呼吸频率、体温、脉搏、血压的正常范围，掌握血细胞分析中各项指标的意义及正常范围；复习药理学中常用抗菌药物的作用机制、抗菌谱、耐药机制及不良反应等。（3）学生通过微信群讨论交流，教师通过微信群了解学生知识背景，收集问题，同时指导学生制作汇报PPT。

课中：每个小组选派一名代表上台汇报PPT，重点介绍该患者社区获得性肺炎的初始治疗方案，包括药物的选择，用法用量，治疗方案分析，用药监护计划。小组间进行讨论交流，教师负责引导、答疑，师生通过设疑—提问—答疑—讨论的形式进行交流，形成生生和师生互动。最后教师结合案例进行点评总结，对学生讲述内容进行总结，对课前学生遇到的共性问题进行讲解，指出不足之处，对社区获得性肺炎诊疗计划及药物治疗方案重难点进行归纳，适当对内容进行拓展。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国社区获得性肺炎的重要致病原，其治疗原则为抗感染治疗，该患者属于需入院治疗但不必收住ICU 的无基础疾病青壮年，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌及肺炎支原体等，初始经验抗感染药物的选择建议为单用β-内酰胺类抗菌药物，如考虑合并肺炎支原体感染应联用多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类[1-3]。但肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，选用时需考虑当地的耐药情况。

课后：学生总结社区获得性肺炎的相关知识，根据案例书写完整的初始用药方案、选用依据及用药监护计划。教师收集学生对PBL 结合翻转课堂教学模式的意见和建议，结合反馈，对课程内容流程进行改进，完善教学模式。课程流程图见图1。

图1 课堂流程图

1.3 教学效果评价

参考教师教学质量评价问卷（students' evaluation of education quality，SEEQ）评分标准和临床药学教学质量评价[4]，设计调查问卷，通过问卷星平台发放，收集学生对PBL 结合翻转课堂教学模式的反馈意见和教学质量评价。

1.4 统计学分析

通过“问卷星”调查平台、SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理分析，计数资料以例（%）表示。

2 结果

12 名学生完成了调查问卷，问卷应答率100%。调查问卷结果显示50%以上的学生认为翻转课堂联合PBL教学法对于调动学习的积极性和主动性，培养学生临床综合思维能力以及综合分析解决问题能力、团队协作沟通能力的提高有较大帮助，具体详见表1。

表1 翻转课堂联合PBL 教学法教学质量评价结果[名（%）]

3 讨论

对于临床药学专业学生而言，临床实践实习是将医学药学专业理论知识与临床实践相结合的重要阶段，实践教学质量至关重要。目前，临床药学临床实践教学模式是以教师为主导，教师单向对学生讲授查房要点、临床药物治疗相关知识点、用药监护注意事项等，学生被动学习，学生参加实践的积极性和实践教学效果有限。

翻转课堂是一种新型教学模式，将传统的“先教后学”转变为“先学后教”，强调学生在课前主动学习，并在课堂上完成内化吸收[5]。翻转课堂教学模式颠覆了传统教学结构，使得教师从知识的讲授者转变为学生自主学习的引导者和调控者，充分发挥了学生的主体性[6]。优势在于学生学习自主性和灵活性，学生可自行安排学习时间和地点，调动学生学习的主观能动性，培养学生的自主学习能力，提高学习效率，但是其过程过于灵活，缺乏学习目标及课前自学效率把控，部分自学能力及自制力较差的学生的学习效果会受到影响；学生自身信息检索、文献检索等能力还存在不足，且对不同来源知识的可信度无法辨别，课下自学接收知识内容存在误差，且内容浮于表面不深究学习或解决问题[6-9]。

PBL 教学法以学生为主体，以具体临床案例和问题为导向，开展小组讨论式的教学模式，该教学法强调以“学生为中心”，旨在提高学生理论与实践相结合解决问题的能力。因此将翻转课堂与PBL 教学法相结合，通过案例及预设问题引导学生进行更深层次的反问制学习，使得学习更深入，带有一定目的性，可以弥补翻转课堂教学法的局限性。近年来，翻转课堂联合PBL相结合的新型教学模式，在国内医学药学教育领域蓬勃发展[10-13]。冯达云等[14]在解剖实验课中采用PBL 联合翻转课堂教学法，其结果表明该教学法教学满意度达94.94%，可有效提高学生的专业知识和操作能力，提高整体综合素质。戴儒丽等[15]在生理学教学中采用翻转课堂+PBL 教学模式可强化学生对所学理论知识的理解和记忆，促进学生自学能力以及培养学生的创新思维。赵学梅等[16]在临床药理学教学中运用翻转课堂联合PBL 教学方法，结果表明两种教学方法相结合，可调动学生的学习的积极性，提高参与度和综合分析能力等。

基于临床医学实习教学的相关经验，本教研室在临床药学学生临床实践实习教学中，将翻转课堂与PBL教学相结合，课前，教师将案例资料、预设问题、相关诊疗指南、微视频等教学资料发在微信平台，学生自主学习，分组讨论，收集整理问题，为患者制定用药方案及用药监护计划。课上，学生汇报案例用药方案，提出问题，教师答疑并适当提出问题，拓展知识，使讨论更加深入。在此过程中，学生参与感更强，学习兴趣浓厚，对知识的理解和应用更深入。我们的调查结果显示66.67% 的学生认为翻转课堂与PBL 教学对于调动学习的积极性和主动性以及知识的理解和记忆有较大帮助，超过50%的学生认为该教学法有利于培养临床思维，提高综合分析、解决临床用药问题以及团队协作和交流沟通能力。但是翻转课堂联合PBL 教学实施过程中也发现一些问题，例如课前学生需付出较多的时间和精力来了解案例疾病相关诊疗指南，制定治疗方案，压力较大，由于课前没有有效的监督考评机制，个别自觉性差的学生没有认真学习，掌握实践教学内容；学生讲解过程不够生动；该混合教学模式初期教师的负担较重，需结合临床药师实际工作需求选取临床案例，并对案例进行综合分析，给出标准答案，还有把控课堂进度，突出教学重点难点，备课压力较大等，还需要在接下来的实践教学工作中不断完善。

随着社会全面发展，人们对药学服务的需求不断增加，对临床药学生的综合素质要求也越来越高。而根据患者情况，个体化制定用药方案及对患者提供用药监护是临床药师的重要工作职责，也是临床药学实践教学的基本教学活动。传统实践教学过程主要是带教临床医师或临床药师结合案例讲解，学生被动参与，教学过程枯燥乏味，学生学习的积极性较差，不能满足当前社会对临床药师培养的需求。因此我院在临床药学专业学生临床实践实习过程中，运用翻转课堂联合PBL 教学模式，基于临床病例，以学生为主导，培养学生临床思维模式，教师引导学生分析病例，根据案例患者的临床症状和辅助检验检查结果，结合临床诊断制定药物治疗方案以及用药监护计划，该教学模式能够促进师生间间沟通交流，提高学生实践学习的主观能动性，加深对理论知识的理解和记忆，提高学生运用医药学专业知识解决临床实际问题的能力和综合职业素质。此混合教学模式在临床药学临床实践中取得了较好的教学效果。