内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗高能量损伤Pilon骨折的临床对比研究

徐斌 赵衍听 王广虎 刘川 冯久坤

高能量损伤Pilon骨折作为一种较为常见的骨折类型，主要指的是距骨轴向载荷撞击胫骨远端后所导致的胫骨远端关节面爆裂及干骺端粉碎性骨折，对患者的踝关节及肢体功能均造成了较大的影响[1]。结合当前的临床工作经验及既往权威文献可见，用于治疗高能量损伤Pilon骨折并获得更好预后的选择相对较多，可实施的手术治疗方法也各不相同[2]。内外固定分期序贯被认为是当前临床工作中一类科学性及安全性均较高的高能量损伤Pilon骨折治疗方式，在操作期间不仅有效地创建并营造了适合骨折愈合及骨痂生长的生物学环境，同时也避免了内固定操作的治疗风险，提高了其在操作上的安全性，综合预后表现更好[3]。现山东国欣颐养集团枣庄中心医院就内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗高能量损伤Pilon骨折的临床效果进行对比，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析山东国欣颐养集团枣庄中心医院自2018年5月-2021年1月收治的Pilon骨折患者98例的临床资料，纳入标准：均在本院行临床症状及体征、X线等影像学检查后确诊为Pilon骨折；初次骨折；单侧骨折；既往肢体功能正常；无法保守治疗。排除标准：伤侧肢体有陈旧性损伤；有复合伤或者多发伤；合并严重脏器功能障碍或者基础疾病；长期抽烟及饮酒史；临床资料缺失。按照不同手术治疗方法分为序贯组（n=47）与内固定组（n=51），两组患者一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者对本次试验知情且同意。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

序贯组患者采取内外固定分期序贯治疗方案：（1）对开放性骨折患者治疗时，结合患者的病情选择适合的麻醉处理方式，通常以全身麻醉为主，待镇静及镇痛效果生效之后，帮助患者调整合适的体位，以便于手术操作处理。首先对患者骨折部位进行常规清创处理，之后使用克氏针对腓骨骨折面进行妥善的固定，由此尽可能地显露出胫骨骨折端及踝关节，复位之后使用1.5 mm的克氏针对骨折部位进行固定。对患者的骨折情况进行判断，若骨折部位存在前踝及后踝分离的情况，采用空心螺钉加压进一步地将骨折部位给予固定处理，同时确保关节面平整[4]。内固定治疗结束后使用组合式外固定支架实施跨踝关节固定，并利用2枚螺钉对胫骨中上段固定。期间采用万古霉素硫酸钙对已经出现骨缺损部位给予填充。（2）对闭合性骨折治疗时，待患者入院术后1周内结合其临床症状及体征，采用腓骨外侧切口复位钢板内固定治疗，在充分显露出踝关节及胫骨远端骨折后对其实施克氏针及外固定支架固定。期间对骨缺损部位采用自体骨或异体骨植骨治疗[5]。

内固定组给予切开复位内固定治疗方案：（1）对存在闭合性损伤的患者，在患者入院后给予实施后跟骨牵引或者石膏固定处理，待患肢消肿之后在进行后续的治疗。（2）对开放患者实施常规清创处理及引流后再择期手术治疗：结合的病情给予合适麻醉方式后，在腓骨远端后外侧行一个长约15 cm的切口，由此充分地显露出腓骨远端骨折并给予解剖型钢板固定[6]。将腓骨长短肌与跟腱牵开之后以帮助将胫骨远端后侧骨折部位充分显露出来，之后在给予复位治疗，随后在对损伤的部位进行修复及临时固定，必要时采取解剖型钢板固定。对患者的病情及骨折的严重程度进行科学的判断，在对显露的关节面进行解剖复位后，对骨折力线给予纠正，随后对近端大骨折块复位后再对关节面复位，最后给予固定及修复创面处理[7]。

两组术后均给予常规的抗感染等基础治疗。

1.3 观察指标及评价标准

两组治疗后随访3个月对疗效、复位情况进行评价，同时观察术后并发症。术后3、6个月评价踝关节功能。（1）临床疗效：按照Mazur制定的踝关节症状及功能评分判断患者术后踝关节功能，得分＞92分评为优；得分87～92分评为良；得分65～86分评为可；得分＜65分评为差[8]；优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）复位情况评价标准：优，解剖复位；良，骨折线移位＜3 mm；差，骨折移位≥3 mm[9]。（3）踝关节Kofoed评分标准：疼痛为50分，功能为30分，活动度为20分，总分100分，得分越高，踝关节功能越强[10]。（4）踝关节Baird评分量表指标包括疼痛程度、踝关节的稳定性、行走、跑步、踝关节的活动范围、放射学诊断结果等指标，满分为100分，得分越高，踝关节功能越强[11]。（5）常见术后并发症类型包括感染、骨不连或延迟愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Z检验，计量资料以（±s）表示，采取t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

序贯组临床总有效率较内固定组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组骨折愈合时间及复位情况对比

序贯组复位情况优于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组骨折愈合时间及复位情况对比

2.3 两组治疗前后踝关节Kofoed评分及Baird评分对比

序贯组术后3、6个月踝关节Kofoed评分及Baird评分高于内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后踝关节Kofoed评分及Baird评分对比[分，（±s）]

表4 两组治疗前后踝关节Kofoed评分及Baird评分对比[分，（±s）]

术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月内固定组（n=51） 65.25±7.11 70.21±6.54 78.63±7.10 71.60±7.24 79.35±7.24 83.98±8.27序贯组（n=47） 66.18±6.95 81.33±7.24 88.65±8.24 72.33±7.18 91.54±8.36 96.24±3.77 t值 0.655 7.955 6.424 0.501 7.687 9.563 P值 0.514 0.000 0.000 0.618 0.000 0.000组别 Kofoed评分Baird评分

2.4 两组术后并发症对比

序贯组与内固定组的术后并发症发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后并发症对比[例（%）]

3 讨论

近年来，因高能量损伤所诱发的Pilon骨折的发病率随着诱发因素的增多不断升高，据调查资料显示，此类型骨折病情本身较为严重，多伴随粉碎性骨折或者软组织损伤，可占到全部Pilon骨折患者的70%甚至以上，对患者的肢体功能及日常生活质量可造成较大影响[12]。据报道指出，在治疗高能量损伤Pilon骨折时不仅需要注意恢复关节面的解剖位置，尽可能地维持胫骨长度及生物力线，同时也需要在术后配合早期功能锻炼，由此获得更好的预后[13]。不过既往临床工作中所采取的非传统手术治疗方法尽管具有一定的效果，但并不能有效地恢复关节面的平整，且踝关节固定时间也较长，已经在临床工作中被逐渐淘汰。因此，在治疗高能量损伤Pilon骨折时多主张使用手术治疗，不过何种手术治疗方法可获得更高的优势性仍然值得研究及探讨。

在本次研究中，本院为了更好的治疗效果及更加有利于患者肢体功能康复，就内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗高能量损伤Pilon骨折的临床效果进行对比，结果显示，序贯组与内固定组相比临床总有效率较高（P＜0.05），患者的临床症状及体征改善效果更加显著，同时也明显加快了康复的速度，骨折复位情况相对更好（P＜0.05），可见内外固定分期序贯法治疗该骨折类型可更好地改善临床症状及体征，有效地促进骨折的愈合，加快恢复速度。有研究报道指出，高能量损伤Pilon骨折在治疗时通常需要等待7～14 d甚至是更长的时间，直至肿胀消退或者骨痂的形成，这不仅增加了手术操作的难度，同时也增加了关节面解剖复位的难度，对踝关节功能的改善带来一定的难度[14]。本次结果显示，序贯组术后3、6个月分别与内固定组的术后3、6个月相比踝关节Kofoed评分及Baird评分较高（P＜0.05），说明内外固定分期序贯治疗的应用可更好地对关节面进行固定及解剖复位，达到较为理想的固定效果，同时还可实现较好的挤压及牵拉作用，帮助踝关节功能的恢复及骨折断端的有效固定。另外，在对比术后并发症时可见，二者的术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），进一步说明了内外固定分期序贯治疗的安全性及有效性。不过在实际操作中需要注意内外固定分期序贯治疗高能量损伤Pilon骨折时对患者软组织的影响，由此避免局部感染或者骨折愈合延迟的发生，获得更好的预后[15]。

综上所述，内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗高能量损伤Pilon骨折均可获得较好的临床效果，改善踝关节功能，促进骨折愈合，且相比而言前者的综合效果更好。