不同腹股沟疝无张力修补方式在高龄患者中的效果与安全性比较

严培虎 李伟 于富强 刘源 谢高山 张政

近年来，我国老年人口的增多，老年人口的构成比例逐年升高，高龄人群胶原蛋白含量明显减少，机体组织退化，腹壁肌肉、腱膜及肌腱松弛萎缩，腹横筋膜抗张力减弱，腹横筋膜多存在缺损，是腹股沟疝的高发人群[1]，腹股沟疝一旦形成，即无自愈可能，手术修补是唯一选择[2]。无张力疝修补术是指不是强行缝合缺损的疝边缘，而是利用如补片等材料对组织缺损部位进行覆盖，降低缝合张力而提高疗效，降低复发率的一种疝修补方法[3]。优点是手术程序简单，患者术后疼痛轻，恢复快，疗效肯定[4]。随着对腹股沟区的解剖认知加深，而且人工合成材料不断出现，相继出现了多种无张力修补术式，目前常用的术式主要有无张力平片修复术式（Lichtenstein术）、Prolene疝修补装置（Prolene hernia system，PHS）和疝环充填式修补术（Rutkow术）等[5]，上述修复术各具优势和特点，因此至今为止，无张力疝修补术术式的选择意见仍未统一，并在外科医师中存在争议。本研究比较三种不同的腹股沟疝无张力修补方式在高龄患者中的效果与安全性，为高龄腹股沟疝患者手术方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年12月武威市凉州医院126例高龄腹股沟疝患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[6]《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案》中的诊断标准；（2）年龄≥70周岁。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）造血系统疾病；（3）严重肝、心、肾等疾病；（4）双侧嵌顿性腹股沟疝。采用数字表随机法分为三组，42例采用无张力平片修复术式的患者设为A组，42例采用Prolene疝修补装置修补术的患者设为B组；42例采用疝环充填式修复术式的患者设为C组，三组年龄、性别、疝分类、疝分型及基础疾病构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究经院内医学伦理委员会批准，患者知情同意研究方案并签署知情同意书。

表1 各组基线资料比较

表1（续）

1.2 方法

入院后给予降糖降压处理，感染高风险患者预防性使用抗生素预防感染，三组患者均采用硬膜外麻醉。

1.2.1 A组 采用聚丙烯预裁网片[美国巴德公司，批准文号：（药）械准字国械注进20173461627]。（1）采用腹股沟区斜切口，打开并探查疝囊，分离精索，游离，找疝囊，确认并判断疝囊内容物，将未坏死内容物回纳后，将5 cm×10 cm的聚丙烯预裁网片沿腹股沟区的边缘缝合；（2）将复位精索或者子宫圆韧带逐层关闭。

1.2.2 B组 采用普理灵三位一体双层补片，包括中间相连的圆柱形网片、表层片和底层片[美国强生公司，批准文号：国食药监械（进）字2011第3462744号]。（1）采用腹股沟区斜切口，剪开腹外斜肌腱膜，在腹膜与腹横筋膜间充分游离，创造腹膜前间隙，建立第一个修补空间；（2）将表层补片对折并夹住连接体，通过内环向内下方置入下层补片，圆柱形网片正对内环口，牵引表层补片后平展下层补片，确保其完全遮盖耻骨肌孔；（3）于补片的侧方创建裂口，确保顺利通过精索，然后将表层补片置于腹股沟区，分别固定缝合底层、表层补片3～4针，将精索或子宫圆韧带复位，逐层关闭切口。

1.2.3 C组 采用Mesh聚丙烯锥形网塞和定型补片[美国巴德公司，批准文号：国食药监械（进）字2014第3230192号]。（1）采用腹股沟区斜切口，打开并探查疝囊，确认并判断疝囊的内容物，将未坏死的内容物回纳后，向上高位游离疝囊，将疝囊成型使其能容纳网塞，对于5例疝囊过大的患者，不做高位结扎，在疝囊颈部3.5 cm左右处横断后结扎，变为小疝囊；（2）于Mesh聚丙烯锥形网塞充填于疝囊中，将腹横筋膜与网塞于内环口处做缝合固定，然后充分止血；（3）将定型补片置于精索的后方进行铺平，缝合补片与腹股沟韧带及联合肌腱，彻底止血，将精索或子宫圆韧带复位，逐层关闭。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术相关指标，包括手术时间、术后住院时间；术后24 h采用视觉模拟评分（VAS）进行术后疼痛程度评估，用0～10分表示，评分越高疼痛程度越严重；以术后与术前纱布重量差计算术中出血量。（2）并发症及复发情况：记录各组术后并发症；患者均通过门诊或电话随访至2022年4月，记录复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标比较

A组、B组、C组平均手术时间、平均出血量、术后平均住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组、B组术后VAS评分小于C组（P＜0.05）。A组、B组术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组手术相关指标比较（±s）

表2 三组手术相关指标比较（±s）

*与A组、B组比较，P＜0.05。

术后VAS评分（分）组别 平均手术时间（min）平均出血量（ml）术后平均住院时间（d）A组（n=42） 45.5±0.8 11.9±0.6 5.1±0.5 3.2±0.4 B组（n=42） 43.5±0.8 11.0±0.6 5.1±0.6 2.9±0.6 C组（n=42） 43.2±0.8 11.0±0.5 5.0±0.5 5.1±0.6*F值 0.032 1.069 1.040 5.354 P值 0.968 0.346 0.357 0.006

2.2 并发症和复发情况比较

A组并发症发生率为7.14%，B组为2.38%，C组为4.76%，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后随访4～27个月，平均（15.2±3.4）个月，复发率为11.90%；B组术后随访4～27个月，平均（15.9±4.2）个月，复发率为0；C组术后随访4～27个月，平均（16.1±4.3）个月，复发率为2.38%；A组复发率高于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组和C组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组并发症及复发情况比较

3 讨论

现代解剖学研究显示，腹股沟疝的根本原因是腹横筋膜缺损[7]。在腹股沟疝手术方法有了根本性转变，腹股沟疝的治疗原则是采用抗张力强度高、组织相容性好、无毒副作用的高分子材料，并采用合适的手术方法，正确置入并依靠人体向网片内增生的纤维组织，使其形成坚实的纤维板，达到加强腹股沟管后壁，闭合内环的目的，以杜绝或最大限度地减少疝复发[8-10]。基于这一原则，我国20世纪末开始推广无张力疝修补术以来，经过多年的临床实践，无张力修补术的效果与安全性已得到临床的普遍认同，目前已基本普及了无张力疝修补术。

Lichtenstein术、Rutkow术是我国最早开展的两种无张力疝修补术。Lichtenstein术是高位结扎疝囊，应用人工材料制成的补片修补缺损层。但修补后，疝环缺损处依然存在腹压，对于疝环缺损较大的患者而言容易复发[11]。本研究中A组术后随访4～27个月，平均（15.2±3.4）个月，复发率为11.90%，复发率较高。而Rutkow材料包括两部分，即Mesh聚丙烯锥形网塞和定型补片，Mesh聚丙烯锥形网塞为圆锥形充填物，对缺损筋膜的没有修复作用，主要是承受并分散疝环缺损处腹压。定型补片可覆盖牢固，包括锥形网塞对耻骨肌孔上区腹横筋膜表面进行填充，可消除组织拉合所产生的张力，同时加强腹腔筋膜管后壁的作用，在Rutkow术中Mesh聚丙烯锥形网塞和定型补片作用各不相同，但相辅相成，前者的主要作用是治疗，后者的主要作用是预防，可起到预防和双重加固作用，二者缺一不可[12]。Rutkow术组复发情况显示，术后随访4～27个月，平均（16.1±4.3）个月，复发率为2.38%；明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

PHS术是继Lichtenstein术、Rutkow术后的一种无张力修补术，该术式基于解剖特点，术中应用三位一体补片，包括中间相连的圆柱形网片、表层片和底层片，材料为聚丙烯单丝编织，具有抗张力强度高、无毒副作用、组织相容性好的特点。PHS术中下层补片置于腹膜前间隙，一方面可完全封闭耻骨肌孔，另一方面可利用腹腔的内部压力，促使补片与腹壁紧贴，使其形成坚硬组织避免器官突出；同时可消除内环凹陷孔，以分散内环凹陷孔的局部腹内压，阻止内脏的突出[13]；另外表层与下层补片间连接物可对疝的突出部位进行修补，表层补片对腹横筋膜进行修补，形成三位一体[14-15]。从三组疗效与安全性指标比较显示，三组平均手术时间、平均出血量、术后平均住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但A组、B组术后VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是Rutkow术中应用锥形网塞进行内环腹膜前间隙内填充，最终使网塞与周围组织逐渐融合。但在此之前网塞会持续刺激腹膜，导致机体周围组织发生慢性炎症反应，并累及局部神经，增加术后疼痛程度。三组复发率比较显示，B组术后复发率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。说明PHS术不会刺激腹膜，出现慢性炎症，不会增加术后疼痛。另外表层片可加强前壁，有助于功能的恢复；底层片增强腹膜强度；连接部封闭疝突出通道，符合人体的生理，可减少复发。

综上所述，高龄患者由于腹壁薄弱、缺损，局部肌肉退变萎缩等致腹壁强度降低，再加之患者多合并基础疾病，如前列腺增生致排尿困难、习惯性便秘、呼吸系统疾病引起的长期咳嗽等易导致腹腔压力增加，而Lichtenstein术仅置入补片，对于疝环缺损较大的患者而言容易复发。而Rutkow术虽可避免复发，但术后疼痛程度较重。PHS术式基于解剖特点，从生理学和生物力学的角度较好地解决了复发和术后疼痛，综合评价是三种术式中是最为适合高龄患者的有效和安全的术式。