丙泊酚联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除手术患者的影响

肖义荣 曾思键 林耀

由于腹腔镜胆囊切除手术具有对机体创伤较小、手术时间较短等优势，已成为胆囊结石等疾病的重要治疗方式。但是部分患者受术中气腹建立、拔管等刺激引起的应激反应，以及麻醉对血流动力学改变影响，有时会引起患者的苏醒期躁动（EA）、术后认知功能障碍（POCD）等不良反应，严重者甚至危及患者生命安全。而如何提高麻醉质量避免EA等状况的发生也已成为国内外热点话题。丙泊酚、右美托咪定均为麻醉效果较好的临床常用药物，且樊玉花等[1]发现单独使用两种药物时可明显降低EA等不良反应发生率，但是对于联合使用是否能够提高患者苏醒质量尚未有定论，基于此，本次研究丙泊酚联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除手术患者苏醒期躁动及早期认知功能的影响，并取得一定成果，希望为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院接受腹腔镜胆囊切除手术的患者，纳入标准：（1）经影像学等相关检查后，符合文献[2]《中国慢性胆囊炎，胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》中胆囊切除术相关适应证；（2）符合腹腔镜胆囊切除术相关要求；（3）根据文献[3]美国麻醉医师协会分级标准为Ⅰ、Ⅱ级；（4）神志清醒。排除标准：（1）合并有凝血功能或免疫功能障碍；（2）对本次治疗中相关药物过敏；（3）合并有心、肝等器官功能障碍或器质性病变；（4）伴有癌症病变；（5）患病前患有躁狂症等精神类疾病或认知功能障碍；（6）患有感染性疾病；（7）近1个月内服用镇静药物。随机选取138例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各69例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者知情且签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组术前禁止饮食8 h，均行静脉及吸入（静吸复合）麻醉，麻醉方案如下：患者入室后用GE多功能监护仪连续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血液中含氧量（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），建立上肢静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字 H20055488，规格：500 ml/瓶）300～500 ml扩容后，麻醉诱导依次静注咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，规格：3 ml∶15 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，5 ml∶250 μg，国药准字H200054256）0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚中 /长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20153136，规格：100 ml∶1 g）2 mg/kg 和罗库溴铵（南京恒道医药科技股份有限公司，5 ml∶50 mg，国药准字H20183106）0.9 mg/kg，插入气管导管后连接麻醉机行间歇正压控制通气，潮气量6～8 ml/kg、呼吸频率12～14次/min，呼气末二氧化碳分压维持在 35～45 mmHg。

对照组于术前 30 min，泵注 50 ml 0.9% 氯化钠注射液；手术开始后吸入七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 ml/剂）、静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格：2 mg/剂）0.05～0.2 μg/（kg·min），并间断以0.3 mg/kg剂量泵入罗库溴铵维持麻醉。观察组术前15 min，泵注盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 ml∶0.2 mg）0.5～1 μg/kg，使用罗库溴铵、瑞芬太尼、丙泊酚等药麻醉维持。

两组均行腹腔镜胆囊切除术，均根据心电监护仪参数，予以适当干预，收缩压（SBP）＜基础值70%时静脉注射盐酸麻黄碱注射液（山东新华制药股份有限公司，国药准字H37020311，规格：1 ml∶30 mg）10 mg，HR＜50 次 /min 时静脉注射硫酸阿托品注射液（桂林南药股份有限公司，国药准字 H45020850，规格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术状况 包括睁眼时间、拔管时间、定向能力恢复耗时、自主呼吸恢复耗时、镇静药补充量。

1.3.2 躁动状况 （1）苏醒即刻、苏醒1 h时、苏醒3 h时，依据重症监护室常用镇静评分（Ramsay评分），对患者进行评分[4]。若患者伴有烦躁、焦虑，无法配合治疗，记作1分；若患者能够配合治疗，保持安静状态记作2分，若患者能够及时反馈医护人员的语言，记作3分；若患者处于安静状态，可执行相应要求，记作4分；若患者反应力较差，无法及时回应医护人员，记作5分；若患者深度睡眠状态，无法唤醒，记作6分。（2）苏醒即刻、苏醒1 h时、苏醒3 h时，依据Riker镇静-躁动评分（SAS）对患者进行评估[5]。若患者无法唤醒、交流，记作1分；若患者能够反应医护人员的要求，但交流障碍，记作2分；若患者保持浅层睡眠或嗜睡状态且可唤醒，并可医护人员部分简单要求，记作3分；若患者保持安静，可唤醒并执行医护人员所有要求，记作4分；若患者躁动不安或产生焦虑，但是语言可平复，记作5分；若患者需要进行束缚且语言安抚无效，记作6分；若患者躁动且产生拔气管等行为，记作7分。分数≥5分，则记作躁狂。

1.3.3 认知功能 手术前、术后 6 h、术后 12 h、术后1 d时，依据简易精神状态量表（MMSE）对患者认知功能进行评估[6]。量表涵盖记忆能力、定向能力、计算能力等6个维度，总分共计30分，分数越高患者认知程度越高。

1.3.4 血清相关指标检测 手术前和术后1 d时，取两组患者静脉血 3 ml，使用离心机以 3 500 r/min 进行离心处理，待血清分离后取上层血清，使用酶联免疫吸附试验检测得出血清S-100β蛋白（S-100β）水平；使用黄嘌呤氧化酶法检测得出超氧化物歧化酶（SOD）水平；使用硫代巴比妥酸法检测得出丙二醛（MDA）水平。

1.3.5 并发症 记录术后3 d内，两组并发症发生情况，包括心动过缓、高血压、呼吸抑制、感染情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理所得数据，计量资料用（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间比较行配对样本t检验或方差分析；计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术状况比较

两组患者睁眼时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组定向能力恢复耗时、自主呼吸恢复耗时、镇静药补充量均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术状况比较（±s）

表2 两组手术状况比较（±s）

组别 睁眼时间（min） 拔管时间（min） 定向能力恢复耗时（min） 自主呼吸恢复耗时（min） 镇静药补充量（mg）观察组（n=69） 6.37±1.92 13.51±3.19 15.29±2.74 4.97±0.94 19.83±3.26对照组（n=69） 6.41±1.83 13.82±3.36 18.93±2.81 5.64±0.82 22.74±3.51 t值 0.125 0.565 7.704 4.462 5.046 P值 0.901 0.573 0.000 0.000 0.000

2.2 两组躁动状况比较

苏醒即刻、苏醒1 h时，观察组Ramsay评分均高于对照组，SAS均低于对照组（P＜0.05）；苏醒3 h时，两组患者Ramsay评分、SAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组躁动状况比较[分，（±s）]

表3 两组躁动状况比较[分，（±s）]

苏醒即刻 苏醒1 h时 苏醒3 h时 F值 P值 苏醒即刻 苏醒1 h时 苏醒3 h时 F值 P值观察组（n=69） 2.26±0.31 2.57±0.32 2.74±0.45 30.577 0.000 3.29±0.27 3.72±0.34 3.74±0.41 82.216 0.000对照组（n=69） 1.83±0.23 2.36±0.28 2.61±0.47 93.234 0.000 4.67±0.62 4.23±0.55 3.82±0.45 42.056 0.000 t值 9.253 4.102 1.660 16.951 6.552 1.092 P值 0.000 0.000 0.099 0.000 0.000 0.277组别 Ramsay评分SAS

2.3 两组认知功能比较

术后 6 h、术后 12 h、术后 1 d 时，观察组MMSE评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

表4 两组MMSE评分比较[分，（±s）]

组别 术前 术后6 h 术后12 h 术后1 d F值 P值观察组（n=69） 28.83±0.82 22.57±1.42 24.91±1.53 27.93±0.42 436.000 0.000对照组（n=69） 28.74±0.76 18.57±1.59 22.73±1.14 24.93±0.65 1 032.186 0.000 t值 0.669 15.586 9.491 32.200 P值 0.505 0.000 0.000 0.000

2.4 两组血清相关指标比较

两组术后1 d血清S-100β、SOD、MDA水平较手术前均上升，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组血清相关指标比较（±s）

表5 两组血清相关指标比较（±s）

组别 时间 S-100β（ng/L） SOD（U/ml） MDA（mmol/ml）观察组（n=69） 手术前 53.46±5.29 62.97±5.26 2.24±0.29术后 1 d 58.72±4.83 81.74±8.57 3.18±0.62 t值 -8.572 -22.383 -17.036 P值 0.000 0.000 0.000对照组（n=69） 手术前 53.94±5.17 63.41±6.24 2.36±0.37术后 1 d 64.26±4.92 90.51±9.28 4.39±0.74 t值 -16.868 -28.798 -30.161 P值 0.000 0.000 0.000两组术后1 d比较t值 6.675 5.767 22.470两组术后1 d比较P值 0.000 0.000 0.000

2.5 两组并发症状况比较

术后3 d内，观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 两组并发症状况比较[例（%）]

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊相关疾病的重要治疗方式。由于腹腔镜胆囊切除术手术耗时普遍较短，因此多以丙泊酚等半衰期较短的药物进行麻醉。但是此类药物由于停药后麻醉效果消失迅速，剧烈的疼痛易使部分患者出现EA。另外受手术应激、患者体质等因素影响，部分患者也出现认知功能障碍和应激障碍综合征等中枢神经并发症。因此需要新的麻醉方案，满足日益增长的医疗需求，提高麻醉质量。

经研究发现，观察组定向能力恢复耗时、自主呼吸恢复耗时、镇静药补充量均优于对照组（P＜0.05），推测与右美托咪定对血流动力学的改善有关。右美托咪定作为具有高选择性的α2受体激动剂，可有效降低交感神经活性，调节患者血压、心率等生命体征。还可以减少丙泊酚的用量，有利于患者血流动力学的稳定，同时加快机体功能恢复。本次研究还对右美托咪定与EA的关系展开研究，发现联合用药的观察组烦躁状况优于对照组（P＜0.05），猜测与右美托咪定的镇静、止痛效果有关。剧烈的疼痛是引起EA的重要因素，而右美托咪定不仅对肾上腺素受体具有较强的选择性，可通过α2A受体降低去甲肾上腺素水平，抑制机体神经元的兴奋状态，中断疼痛路径，预防患者发生躁动的效果；还可通过抑制P物质水平及脊髓前侧角交感神经细胞，发挥镇痛的作用[7]，进一步降低患者的疼痛感，而疼痛感的减轻会改善患者的烦躁状况。药理学研究发现，右美托咪定可通过抑制去甲肾上腺素降低儿茶酚胺水平，直接达到镇静的效果，防止EA发生，与本次研究结论类似[8]。

麻醉药物对患者术后意识功能的影响始终是热点话题。本次研究发现观察组MMSE评分高于对照组（P＜0.05），猜测与丙泊酚用量较小有关系。丙泊酚虽然麻醉能力较强，但大剂量用药可能会损伤神经元，严重者甚至可影响学习、记忆、认知功能[9]。而辅助麻醉剂右美托咪定使用，能减少丙泊酚的用量，降低对神经元的损伤，有利于患者术后认知功能的恢复。另外，脑内海马的状况是影响患者的认知功能重要因素，脑内海马若处于缺氧状态，则会引起氧化应激反应，损伤脑组织、降低认知功能。而丙泊酚不仅抑制脑内海马时间较长[10]，同时会降低脑部含氧量，甚至直接造成脑部缺氧，进一步损伤脑内海马，影响患者的认知功能，右美托咪定既可减少丙泊酚用量，还可改善脑部缺氧状况，因此观察组认知功能优于对照组。同时，就两组患者血清S-100β等指标进行研究后，发现术后观察组血清相关指标优于对照组，推测同样与丙泊酚的用量有关。观察组由于丙泊酚用量较少，对脑神经系统、海马的损伤较轻，因此神经胶质水平相对正常，持续分泌血清S-100β。另外，由于手术创伤会造成体内应激反应升高，部分患者体内氧自由基水平迅速上升，影响MDA、SOD水平，而右美托咪定可降低患者体内氧化应激水平，并减少对MDA等血清因子的损伤，因此观察组相关血清因子水平优于对照组。

安全性同样是药物联合使用的重要参考标准，本次研究中观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），与右美托咪定对患者免疫功能的改善有关。夏水风等[11]研究发现，右美托咪定可改善患者免疫功能，而何加宁[12]也在报道中指出，右美托咪定可降低细胞素及趋化因子水平，降低感染风险。右美托咪定不仅可镇静镇痛，同时由于右美托咪定由于并不抑制γ-氨基丁酸受体及中脑网状结构，因此对呼吸状况影响较小[13]，有利于降低患者呼吸抑制等并发症发生风险，与本次研究结论类似。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚可提高腹腔镜胆囊切除手术患者苏醒质量，缓解苏醒期躁动状况，加快早期认知功能的恢复，且具有安全性，值得临床推广。