内镜下胃全层切除术治疗不同大小胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性

李国栋，李为民，蒋 昆，吴佳琪，何承海

(1.杭州师范大学附属医院 消化内科，浙江 杭州 310015；2.淳安县第二人民医院 内科，浙江 杭州 311700)

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)指的是起源于胃黏膜层以下的隆起病变，包括黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层，其中以胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)最为多见。胃SMT的治疗主要包括外科手术切除和内镜下切除。随着内镜技术高速发展，胃SMT除了内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)以外，还可通过内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)和经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection,STER)。EFTR可将起源于固有肌层并向浆膜外生长及ESD术中发现瘤体与浆膜层浆膜粘连的病变，连同消化道管壁全层一并切除。一项病变≤5 cm的GIST回顾性研究发现EFTR对比腹腔镜及开放性手术，其术后并发症、住院时间及费用均偏低。但罕有研究报道EFTR治疗不同大小胃SMT的可行性、安全性和疗效。本研究目的在于探索EFTR在不同大小的胃SMT中疗效分析，为EFTR内镜治疗技术在临床广泛应用提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾收集2019年1月—2022年1月在杭州师范大学附属医院住院的31例行EFTR切除胃SMT的患者，术中采用单独金属钛夹或尼龙绳联合金属钛夹缝合穿孔创面。4例肿瘤直径大于40 mm的患者因内镜无法取出或内镜缝合困难均转外科治疗，故剔除。共收集符合标准患者27例，年龄41～78岁，均术前通过胃镜、腹部CT或超声胃镜检查，最终病理证实均为黏膜下肿瘤，一般资料详见表1。所有患者在术前均已告知手术相关知识、风险及并发症，并签署手术知情同意书。本研究经杭州师范大学附属医院科研伦理委员会批准，批准文号:2019(伦 02)- HS-27。

表1 入组患者一般资料

1.2 临床处理

1.2.1 内镜下全层切除术 治疗前先行胃镜观察病变位置、大小、表面结构，拟定治疗方式。将头端附有透明帽的胃镜送入胃腔进行内镜治疗。通过Hook刀标记病灶边缘，将甘油果糖+亚甲蓝溶液于标记点内外行黏膜下注射，切开黏膜、分离肌层、完整切除肿块；根据穿孔创面大小选择金属钛夹或尼龙绳联合钛夹缝合创面。术后标本放入福尔马林中固定，进行病理检验。

1.2.2 术后处理 手术后予以禁食，插鼻胃管行胃肠减压，卧床休息，术后常规给予质子泵抑制剂抑酸，抗生素预防感染及补液等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 将手术情况分为手术时间和术后恢复情况，观察各组从进镜到退镜之间时长设立为手术时间。术后恢复情况包括术后胃管留置时间、术后开放饮食时间、术中术后抗生素使用时长、住院天数和住院费用。

1.3.2 术后并发症与复发情况 观察住院期间患者有无发热畏寒、腹痛腹胀、胸闷胸痛、呕血黑便等症状，腹部CT评估胃肠穿孔、肠腔积气、腹膜炎等病变；术后1月随访，关注患者有无新发症状，包括腹痛腹胀、胸闷胸痛、呕血黑便等；术后第3个月复查胃镜和腹部CT，观察术后创面愈合情况，是否肿瘤复发。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 26.0版统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析；计数资料采用或Fisher精确检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均通过金属钛夹或尼龙绳联合钛夹荷包缝合因EFTR致医源性穿孔，内镜下肿瘤完整取出，平均所用钛夹5.22枚。根据肿瘤直径大小，分为直径≤10 mm、11～20 mm和>20 mm 3个组，3组间手术时间、胃管留置时间、开放饮食时间、住院天数、住院费用比较，差异均有统计学意义(<0.05)，其中直径>20 mm组各项数值均最高。详见表2。所有患者均病情稳定后出院。

表2 不同肿瘤大小的SMT患者手术情况比较

2.2 术后并发症 3组患者术后的并发症以腹胀腹痛和发热较为多见，组间术后并发症的发生率差异无统计学意义(>0.05)。与其他2组比较，肿瘤直径>20 mm组术后血红蛋白下降最明显，差异有统计学意义(<0.05)。见表3。所有患者术后并发症均内科保守治疗成功。

表3 不同肿瘤大小的SMT患者术后并发症比较

2.3 随访情况 术后随访1～3个月，随访方式为电话随访或门诊随访+胃镜检查，患者均能正常进食，无迟发性出血或穿孔，手术创面愈合良好，可见瘢痕样改变，无明显充血红肿及肿瘤复发。

3 讨论

胃SMT包含各种消化道疾病，有胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤、恶性淋巴瘤等。胃SMT常规需行超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)判断病变大小及深度和超声内镜引导下细针穿刺吸引法(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)病理活检明确病理类型。根据NCCN指南，较小胃间质瘤(直径≤2 cm)在缺乏高危恶病风险的表现时，可行随访观察，但也有专家认为只要明确GIST，均应及早治疗。胃SMT通常推荐外科手术伴或不伴靶向药物治疗，随着内镜技术日益发展，内镜下切除术成为其治疗的热点。EFTR作为当前胃黏膜下肿瘤治疗的重要手段之一，常因医源性穿孔保守治疗无效后外科补救治疗，使得临床上EFTR广泛开展值得商榷。因此评估胃SMT使用EFTR术的安全性和有效性成为本项目研究的重点。

有研究报道，EFTR可用于治疗长经5～7 cm的胃间质瘤，具有安全、有效、手术创面小、术后恢复快等优势，但其相比外科治疗手术时间延长一倍(4.0 h2.0 h)。本研究中病例的肿瘤大小为0.6～4.0 cm，将其分为小面积(直径≤10 mm)、中面积(直径11～20 mm)和大面积(直径>20 mm)3个组。首先，我们比较各组间手术时长，小面积组的EFTR手术时间小于2 h，反观大面积组的EFTR手术时间超过3 h，可能与肿瘤周围血管丰富和大体积致手术剥离难度增加有关，所幸大面积组病例均无麻醉复苏困难和严重气腹等并发症。其次，评估术后病灶完整切除是手术有效性的重要指标之一。一项关于EFTR和外科手术治疗胃SMT的研究发现，肿瘤小于30 mm行EFTR的手术成功切除率和病理R0切除率均为100%，但大于30 mm的EFTR组整体切除率仅为75%，25%可能出现肿瘤破裂。本研究胃SMT均为整片切除，术后病理均为低危险度，且随访后均无复发迹象。此外，术后并发症作为评估EFTR安全性的重点，我们比较3组术后均可出现少量并发症，常规内科保守治疗可恢复。其中2例胃体SMT术后出现腹膜炎，考虑与高龄(>70岁)和手术过长(>3 h)有关。术后仅1例出现明显呕血黑便，但3组术后均存在不同程度血红蛋白下降，病灶面积越大，贫血越明显。因此，EFTR术后适当改善贫血治疗显得尤为重要。

近年来，随着对内镜治疗的重视，不少研究发现相比外科治疗，内镜治疗胃间质瘤(≤5 cm)的禁食时间更短，住院时间更短和住院费用更低。我们研究EFTR在3组中术后恢复情况，术后禁食平均大于3 d，随着肿瘤越大，开放饮食时间越迟，拔除胃管时间也就越迟。胃SMT的切除常规可使用抗生素预防手术创面周围纵隔或后腹膜的感染，一般不超过72 h，但如存在全身感染、穿孔或免疫力低下可酌情延迟时间。因EFTR致医源性消化道穿孔，我们平均使用抗生素治疗时间5～6 d，所有患者在住院期间均未出现严重的全身感染。住院时间和费用可用于评估医疗资源有效利用和消耗情况，越大面积的EFTR，其住院天数和费用也越高。归其原因可能有以下三点：(1)大病灶使用金属钛夹增加，手术耗材消耗增加；(2)大病灶术后出血、穿孔、感染等风险增加，术后观察时间增加；(3)大病灶创面修复时间长，术后药物支出增加。因此，我们将有效地控制住院时长和降低医疗资源消耗作为后续进一步研究的重点。

综上所述，内镜下黏膜全层切除术可用于(直径≤4 cm)胃SMT的治疗，术后需注意及时纠正贫血。直径>20 mm胃SMT的手术时间长，术后禁食、胃管留置和住院时间更久，需个体化治疗。