中青年急性心肌梗死患者创伤后应激障碍症状群变化轨迹及其影响因素

王雯沁，吴敏娟，李俊花，冯国和，张邢炜

(1.杭州师范大学 护理学院，浙江 杭州 311121；2.杭州师范大学 附属医院，浙江 杭州 310015)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是危及患者生命的创伤性事件，具有高发病率、高致死率的特点，常导致AMI生存者并发如抑郁、焦虑及创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)等心理问题。既往研究显示，AMI患者术后PTSD的发生率约为4%～28.3%，其中中青年的发生率为34%，表现为再体验、回避、麻木及高警觉等典型症状群，这些症状常协同发生且相互关联，约2/3的患者在起病2年后仍存在上述症状，不仅使心血管事件的复发率与死亡率增加了一倍，对患者的生存质量也造成了严重的影响。

抑郁、焦虑等负性情绪在中青年AMI患者术后的发病率高达52.98%，其与PTSD的共病率约为PTSD单一患病率的3倍，是PTSD发生的关键因素。目前有关中青年AMI后 PTSD现状的研究多为横断面调查，其随疾病进展的变化规律尚不明确。纵向调查则可识别中青年AMI患者PTSD症状变化轨迹，并据此为患者制定具有前瞻性的干预措施。传统的纵向数据分析法仅集中于各个测量点的组平均值，关注总体的发展趋势，将个体水平的差异归结于误差项中，无法解释个体间的差异。本研究拟采用潜增长曲线模型(latent growth curve model，LGCM)，综合考虑总体水平的平均变化趋势和个体间的发展差异，纵向调查探究中青年AMI患者术后1年PTSD症状变化特征及影响因素，以期为制定具有前瞻性的、个体化的延续性心理护理干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2018年1月—2020年12月在杭州师范大学附属医院心内科住院治疗的急性心肌梗死患者。纳入标准：①临床首次诊断为急性心肌梗死；②18～60周岁；③接受冠状动脉介入支架植入术；④知情同意。排除标准：①合并有其他严重疾病或严重并发症；②有痴呆或其他精神疾病；③听力受损或交流障碍；④既往经历过创伤事件者。本研究通过医院伦理委员会审查，患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，内容包括人口学资料(年龄、性别、婚姻、文化程度、付费方式等)及疾病相关资料(如是否存在并发症、犯罪血管分布、术中知晓程度等)。

1.2.2 PTSD症状问卷中文平民版(PTSD checklist-civilian version，PCL-C) 该量表由美国PTSD症状研究中心制定，魏玉兵等于2011年对量表进行修订，包括再体验(5个条目)、回避(2个条目)、情感麻木(5个条目)、高警觉(5个条目)4个症状群。根据症状严重程度采用 Likert 5 级评分法，总分为 17～85 分，分值越高，PTSD发生的可能性越大，≥38分为创伤后应激障碍症状阳性。量表的Cronbach’s α系数为0.907。

1.2.3 综合性医院焦虑抑郁量表(HADS) Zigmond等研发，包括焦虑(7个条目)和抑郁(7个条目)2个分量表，采用0～3分4级评分，每个分量表总分为0～21分，>7分即可判断存在焦虑或抑郁。该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.884。

1.3 资料收集方法 在行冠状动脉介入支架植入术后3 d(Time 1，T1)及出院后3个月(Time 2，T2)、6个月(Time 3，T3)、12个月(Time 4，T4)，由课题组成员发放问卷及电话随访，采用统一指导语讲解问卷内容。阅读或填写困难者，由研究者逐条复述并客观记录，以确保数据的准确性和真实性。问卷当场发放，当场回收。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷280份，其中111例患者被诊断为PTSD，PTSD阳性率为39.64%。对111例PTSD症状阳性患者开展正式随访，其中106例患者完成全程随访，年龄23～60岁，平均(50.05±8.56)岁。106例患者中，男性95人(89.6%)，女性11人(10.4%)；已婚97人(91.5%)，未婚7人(6.6%)，丧偶2人(1.9%)；文化程度小学及以下31人(29.2%)，初中46人(43.4%)，高中/中专17人(16.0%)，大专7人(6.6%)，本科及以上5人(4.8%)；费用支付方式为自费的26人(24.5%)，新农合36人(33.9%)，省市医保44人(41.6%)；有并发症19人(17.9%)，无并发症87人(82.1%)；犯罪血管分布为左主干16人(15.1%)，前降支51人(48.1%)，右冠27人(25.5%)，回旋支12人(11.3%)；病情知晓程度情况为完全不知晓31人(29.2%)，部分知晓29人(27.4%)，完全知晓46人(43.4%)。

2.2 量表评分情况 PTSD各症状群、抑郁及焦虑的得分均为术后第3天最高，随后均出现下降趋势，差异有统计学意义(<0.001)。患者在各时间点的得分情况见表1。

表1 106例中青年AMI患者各时间点的PTSD、抑郁、焦虑得分情况分)

2.3 中青年AMI患者PTSD各症状群的变化轨迹 以PTSD各症状群及总分的4次测量结果建立LGCM，在模型1中将截距固定为0，斜率分别固定为0、3、6、12，用来检验线性LGCM的拟合度指数及参数结果，在模型2中将截距固定为0，测量时间T1和T4的斜率固定为0和1，T2、T3的斜率进行自由估计，用来检验不定义的LGCM的拟合度及参数结果，相邻因子载荷的估计值之差表示所对应的相邻测量时间之间发生的改变量。由结果可知除高警觉外，其余3个维度及PTSD总分的不定义无条件潜增长模型拟合结果均优于线性增长模型，而在高警觉维度中，线性模型未达到拟合效果，不定义曲线模型中各拟合度指标达到模型分析标准要求。见表2。各症状群截距与斜率均呈负相关，说明各症状群初始水平越高其改善速度越快。通过各症状群T2、T3的因子载荷可知回避和高警觉症状群的改变主要集中在院后6个月内；再体验和情感麻木症状群的下降幅度在院后3个月内较小。见表3。

表2 线性及不定义的无条件潜增长曲线模型的系数及拟合指标

表3 中青年AMI患者PTSD症状群的因子载荷及协方差估计

2.4 中青年AMI患者PTSD变化轨迹的影响因素分析 将抑郁、焦虑作为时间变化协变量，性别、婚姻、文化程度、付费方式、是否存在并发症、犯罪血管分布、病情知晓程度作为时间恒定协变量构建不定义潜增长曲线模型。结果表明，该条件模型的拟合度良好：=68.412，=49，=0.035，=0.934，=0.890，=0.061，=0.064。协变量预测效果提示，婚姻、文化程度、付费方式及犯罪血管分布情况对中青年AMI患者PTSD的截距和斜率均无影响(>0.05)；而性别、 是否存在并发症、病情知晓程度对患者PTSD的初始水平存在影响(<0.05)，其中病情知晓程度对患者PTSD的改善速度存在影响(<0.05)，见表4。随访期间中青年AMI患者的焦虑、抑郁水平对相应时期的PTSD症状均具有正向影响(<0.01)，见表5。加入协变量的潜增长模型见图1。

表4 时间恒定协变量对PTSD变化轨迹的影响

表5 抑郁、焦虑对中青年AMI患者PTSD变化轨迹的影响

图1 加入协变量的中青年急性心肌梗死患者创伤后应激障碍的不定义条件潜增长模型Figure 1 Undefined conditional latent growth model of posttraumatic stress disorder in young and middle-aged AMI patients with the addition of covariates

3 讨论

本研究通过构建潜增长模型探讨中青年AMI患者术后1年PTSD症状群的纵向变化轨迹，结果显示患者PTSD症状群的变化呈曲线递减趋势，除回避维度外，其余各维度均存在个体间差异。该现象的发生可能为：①AMI起病突然、进展迅速，对患者的健康而言是一种持续潜在的威胁，大多数患者对现状无法接受，因此在发病初期PTSD症状较为明显；②在恢复过程中，患者对疾病的认知逐渐加深，并通过积极参与心脏康复，运动耐力得到恢复，自我管理能力呈可持续增长，使得患者在康复过程中更加从容、踏实；③由于个体之间存在自我管理能力、社会因素等方面的不同，其PTSD症状群的初始水平及变化亦存在差异。

本研究发现，回避和高警觉症状群的改变主要集中在院后6个月内，其后的下降速度缓慢；再体验和情感麻木症状群的下降幅度在院后3个月内较小，主要集中在出院3个月后。说明中青年AMI患者回避和高警觉症状的改善可能先行于再体验和情感麻木症状的改善。与本研究结果不同的是，由地震或战争引起的PTSD以再体验为核心症状,当再体验症状改善后，其余症状群相继得到显著改善。可能是由于本研究中的中青年患者担负着重要的家庭和社会责任，难以在早期客观理智地面对疾病对身心造成的巨大压力，常采取回避的态度对待疾病相关治疗；其次，由于AMI起病时症状凶险、进展迅速，伴有强烈的濒死感，导致患者术后对躯体症状(如血压升高、心率加快等)的变化高度警觉，并将其理解为发生心血管不良事件的信号。而后随着躯体功能的恢复以及对疾病的认知逐渐深刻全面，回避和高警觉的症状得以改善。由于AMI患者再体验症状主要表现为对当下或对未来的预感，如担忧心脏事件再次发生或最终死于心脏事件，当回避态度改善后，患者积极配合治疗，对疾病的良好预后重拾信心，同时有效改善了负性情绪。因此，护理人员应重视中青年AMI患者术后PTSD症状的识别与筛查，并根据症状群的变化轨迹特征开展心理干预和院后随访。

本研究结果发现女性、存在并发症、术中知晓程度低的患者，PTSD的初始水平更严重，且术中知晓程度与PTSD改善速度呈正相关。其中术中知晓指患者在PCI手术过程中的意识状态，即对手术过程的记忆程度，其与PTSD的关系与现有研究结论不一致，可能因为现有相关报道均为复杂手术、麻醉方式为全麻，术中知晓的发生常因麻醉深度不够导致。而本研究的PCI术为微创手术，麻醉方式为局麻，对患者的创伤小，患者在术中感到不适能够向医务人员及时反馈，有利于缓解紧张、恐慌情绪。因此，护理人员在临床工作中应加强患者术前、中、后的认知指导及心理干预，以预防PTSD的发生。

本研究结果亦提示，在4个时间点上，抑郁、焦虑水平的变化能正向影响中青年AMI患者PTSD症状的轨迹，即抑郁、焦虑水平越高的患者其PTSD症状越严重。表现为在康复行为方面，焦虑、抑郁的发生会降低患者治疗积极性及依从性，阻碍其参加心脏康复活动，影响其对疾病的正确认知，从而影响患者的预后及生活质量；在疾病转归方面，焦虑抑郁易引发血栓形成、增强交感神经兴奋性从而降低患者的心率变异性、加重心肌耗氧量，增加心血管不良事件的发生率及患者的死亡率，上述因素易使患者长期处于创伤造成的心理应激中，故其PTSD症状水平也较高。

综上所述，中青年AMI患者PCI术后PTSD症状群变化轨迹均呈曲线下降趋势，其中回避、高警觉症状群的改变可能先行于再体验和情感麻木症状群。女性、存在并发症、术中知晓程度低的患者其PTSD症状初始水平较高,其中术中知晓程度对PTSD症状的改善速度有正向影响，且焦虑、抑郁情绪与PTSD症状呈正相关。本研究在一定程度上丰富了AMI术后制定以PTSD为重点的前瞻性心理干预方案的依据，但随访周期只有一年，相对于整个疾病病程较短。未来进一步的研究可延长追踪的时间,综合考察患者的社会环境、家庭背景、经济情况等多方面因素在其PTSD症状发展中的作用。