美托洛尔联合沙库巴曲缬沙坦治疗冠心病伴慢性心力衰竭的临床观察

玄先利

(台前县人民医院 心内科，河南 濮阳 456700)

患者冠心病病情逐渐加重，会导致其心脏收缩能力变弱，血压升高的同时会增加对心脏的负担，长期性的心肌缺血和心肌梗塞会引发心衰，因此大部分冠心病患者疾病发展至晚期会诱发慢性心力衰竭(CHF)，此类患者临床症状常以左心衰竭为主，逐步发展会继发右心衰竭乃至全心衰竭。现代研究表明，肾素—血管紧张素—醛固酮系统、血流动力学障碍、钠尿肽系统等是冠心病伴CHF的重要发病机理，因此，治疗冠心病伴CHF的原则是通过降低交感神经系统活性，改善血流动力学障碍，减缓病情发展。美托洛尔为β1-受体阻滞药，能降低血压、降低心率，主要用于治疗心绞痛、心律失常，近年来逐渐用于治疗CHF。沙库巴曲缬沙坦是近年来一种新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，在原发性高血压和射血分数较低的CHF上有较好治疗效果，但两药联合使用在冠心病伴CHF的临床疗效观察较少，基于此，本文就观察美托洛尔联合沙库巴曲缬沙坦治疗冠心病伴CHF的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2022年3月期间台前县人民医院收治的冠心病伴CHF患者70例，根据系统化随机法分为联合组和参照组，各35例。本研究经本医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、NYHA分级比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，± s ]

纳入标准：(1)经心电图、胸部X线片、生物标志物等检查确诊为冠心病伴CHF；(2)年龄40～80岁；(3)左心室射血分数(LVEF)≤40%；(4)纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ级(体力活动轻度受限)、Ⅲ级(体力活动明显受限)、Ⅳ级(无法进行体力活动)者。

排除标准：(1)对本次研究美托洛尔和沙库巴曲缬沙坦有严重不良反应者；(2)近1个月有接受过其他溶栓药物或抗CHF药物治疗者。

1.2 方法

所有患者均及时卧床休息，予持续低流量吸氧、心电监护、洋地黄、利尿剂等治疗。

参照组给予美托洛尔(生产厂家：远大医药有限公司，批号：H20073972，规格：50 mg*10片*3板)，初始剂量6.25 mg/次，3次/d，后续根据患者临床症状进行增加，最大剂量可用至100 mg/次，2次/d。

联合组服用美托洛尔+沙库巴曲缬沙坦治疗，美托洛尔用法与上述一致，另予沙库巴曲缬沙坦(生产厂家：北京诺华制药有限公司，批号：HJ20170364，规格：200 mg*7片)，初始剂量50 mg/次，2次/d，后续根据患者耐受和病情逐渐调整为100 mg/次，2次/d的剂量。

以上两组患者均接受3个月的治疗。

1.3 观察指标

(1)治疗效果：以心功能改善情况评定治疗效果。患者NAHY分级改善幅度大于2级，呼吸困难、心绞痛等临床症状消失为治疗显效；患者NAHY分级改善幅度大于1级，临床症状好转为治疗显效；患者NAHY分级无改善，临床症状未改善或者恶化为治疗无效。治疗有效率=显效率+有效率。(2)心功能指标、冠状动脉血流储备功能指标：在治疗前和治疗3个月后，使用彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞Mindray DC-N2S)测量两组患者LVEF、左心室后壁厚度(PWT)、冠状动脉血流储备(CFR)、血流储备分数(FFR)水平变化。正常人体内各项指标参考范围：PWT：7.0～11.0 mm，LVEF：50%～70%，CFR：3.5～5.0，FFR：1.0，FFR＞0.80则表示心肌缺血的可能性较小。(3)血清指标：在治疗前和治疗3个月后，均在患者禁食状态下取静脉血4 mL，低温高速离心后取上清液待测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清可溶性ST2受体(sST2)、正五聚体蛋白3(PTX-3)水平变化，采用放射性免疫分析法(RIA)测定降钙素基因相关肽(CGRP)水平变化。sST2检测试剂盒、CGRP检测试剂盒购于南京卡米洛生物工程有限公司，PTX-3检测试剂盒购于北京百奥莱博科技有限公司。正常人体血清指标参考范围：sST2：4.4～53.5 ng/mL；CGRP：36.0～54.0 pg/mL，PTX-3：＜2 ng/mL。(4)不良反应：观察两组患者治疗期间胃肠道反应、高钾血症、咳嗽等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较

治疗3个月后，联合组治疗有效率为94.29%(33/35)，参照组治疗有效率为77.14%(27/35)，差异有统计学意义(＜0.05)，联合组治疗有效率高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组心功能指标比较

治疗3个月后，两组患者LVEF水平均升高，差异有统计学意义(＜0.05)，且联合组高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)；两组患者PWT水平均下降，差异有统计学意义(＜0.05)，且联合组低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组心功能指标比较(± s )

2.3 两组冠状动脉血流储备功能指标比较

治疗3个月后，两组患者CFR、FFR水平均升高，差异有统计学意义(＜0.05)，且联合组高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组冠状动脉血流储备功能指标比较(± s )

2.4 两组血清指标比较

治疗3个月后，两组患者血清CGRP水平均升高，差异有统计学意义(＜0.05)，且联合组高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)；两组患者sST2、PTX-3水平均下降，差异有统计学意义(＜0.05)，且联合组低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组患者血清指标比较(± s )

2.5 两组患者不良反应比较

治疗期间，联合组患者胃肠道反应、高钾血症、咳嗽发生率均低于参照组，但两组不良反应发生率差异无统计学意义(＞0.05)。见表6。

表6 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

冠心病是一种由脂质代谢异常引起动脉内膜白色斑块的心血管疾病，而冠心病又是引起CHF的主要病因，对于冠心病伴CHF患者，目前临床多以醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ARB)、利尿剂、β受体阻断剂等药物治疗，但临床疗效欠佳，远期预后未见明显改善。因此研究合理的治疗方案意义重大。

本文研究的沙库巴曲缬沙坦的药物组成为沙库巴曲和缬沙坦，研究证明，沙库巴曲缬沙坦可代替治疗CHF“金三角”中的普利类药物，能延缓心室重构、防止心室进一步扩大。本文研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔的治疗效果(94.29%)显著高于单独使用美托洛尔的治疗效果(77.14%)；治疗3个月后，两组患者LVEF、CFR、FFR水平升高、PWT水平下降，且联合组优于参照组，提示沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔治疗效果更好，能有效提高患者心脏泵血功能和冠状动脉血流储备功能。究其原因现分析如下：沙库巴曲缬沙坦作为脑啡肽酶抑制剂，可通过抑制利钠肽的降解，提高患者体内心房钠尿肽和脑利钠肽的浓度，从而达到扩张血管的作用，同时增加患者体内尿液和钠离子的排泄，降低水分和盐分异常在体内的潴留，减缓对患者心脏的额外负担，改善患者心脏血流动力学障碍；另外沙库巴曲缬沙坦还可抑制肾素—血管紧张素系统，对醛固酮的分泌起到抑制作用，抑制心肌、血管的纤维化，逆转左室肥厚，能控制冠心病伴CHF的疾病进展。美托洛尔通过阻断β1-受体，减轻患者心率过快的症状，延迟房室传导的时间，降低心肌细胞自律性，有助于改善患者左心室肥厚症状。因此，两药联合使用后，患者的心功能指标及冠状动脉血流储备功能指标得到显著改善。

sST2是心肌细胞受损时，由心脏微血管内皮细胞产生的活性蛋白成分，能阻碍IL-33与ST2L结合形成的信号通道，在抗心肌肥厚、心肌纤维化和动脉粥样硬化的过程中，IL-33/ST2L信号通道能起到重要调节作用。因此，sST2通过与IL-33竞争性结合，使机体免疫功能失调，继而引发心肌炎症反应，促进心室重构的进展，是心肌纤维化和心室重构的敏感指标。CGRP是一种具有血管扩张作用的活性多肽，其对粥样冠状动脉同样有较强的舒张作用，同时通过升高心肌细胞内cAMP水平起到正性肌力作用，具有舒张血管和调节心率作用。PTX-3是心肌受损时由血管内皮细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞等分泌产生的可溶性识别分子，可反映心脏血管的损伤程度及炎症反应。

本文研究中，治疗3个月后，两组患者血清CGRP水平均升高，sST2、PTX-3水平均下降，且联合组优于参照组，该结果说明本文中两种药物联合治疗可进一步改善血管内皮功能，降低心肌细胞损伤，这可能与沙库巴曲缬沙坦的双靶点调节作用有关。沙库巴曲缬沙坦不仅能抑制脑啡肽酶活性，改善利钠肽代谢失衡，促进环磷酸鸟苷的高表达，减轻炎症反应。同时，沙库巴曲缬沙坦还能对血管紧张素Ⅱ型的1型受体起抑制作用，缓解其引起的血管的阻力增加和心肌细胞的损伤，降低sST2、PTX-3水平，达到保护心肌细胞的作用，从心肌细胞损伤和炎症因子角度进一步证实沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔对冠心病伴CHF的治疗效果确切。另外，本文研究结果中，联合组患者胃肠道反应、高钾血症、咳嗽发生率均低于参照组，该结果表明沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔用药安全，但两组不良反应发生率差异无统计学意义，这可能与本文研究例数较少及观察不良反应的时间较短有关，对此后续还需大量样本、长期跟进研究。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔在冠心病伴CHF患者的治疗效果确切，可有助于改善患者心功能和冠状动脉血流储备功能，能减少心肌细胞的损伤和炎症因子水平，两药联合使用安全性较高，值得临床应用。