游戏式功能锻炼对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿心理行为特征及肘关节功能恢复的影响

韩萌萌，田亚明，肖 兰

肱骨髁上骨折占所有儿童肘部骨折的55%[1-2]，常见于6～12岁儿童，Gartland Ⅲ型为常见类型[2-4]。手术可对骨折部位进行复位，同时术后合理的功能锻炼可进一步促进肘关节功能恢复。临床常规分阶段康复训练是根据患儿骨折恢复情况制订康复训练方案，但该训练方式单一、枯燥，患儿锻炼依从性差，常在功能锻炼时配合度不高，导致患儿骨折后期的肘关节功能恢复不理想[5]。游戏式功能锻炼是将游戏和功能锻炼合二为一的新型锻炼方式，在此过程中能激发患儿兴趣，学习更多技能。将其用于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿术后分阶段康复中，或许能促进康复。基于此，本研究对此展开探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2021年1月80例Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿为研究对象。纳入标准：①符合肱骨髁上骨折诊断标准[6]且经影像学检查确诊为Gartland Ⅲ型；②骨折复位良好；③首次发生骨折且接受手术治疗；④自愿参与本次研究。排除标准：①陈旧性、开放性及病理性骨折者；②先天性肘内外翻畸形；③合并血管及神经损伤者；④肘关节脱位者。采用随机数字表法将入选患儿分为对照组与观察组各40例。对照组男25例，女15例；年龄5～11(8.84±1.15)岁；病程1～3(2.32±0.27)d；骨折侧为左侧26例，右侧14例；远端侧方移位为桡偏28例，尺偏12例；伸直型23例，屈曲型17例；损伤原因为跌倒20例，车祸15例，其他5例。观察组男27例，女13例；年龄5～11(8.89±1.17)岁；病程1～3(2.35±0.29)d；骨折侧为左侧27例，右侧13例；远端侧方移位为桡偏27例，尺偏13例；伸直型24例，屈曲型16例；损伤原因为跌倒21例，车祸16例，其他3例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经患儿家属签署同意书及医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法 两组患儿均接受手术治疗，手术由同一组医生实施，术后骨折复位良好。

1.2.1 对照组 给予分阶段康复护理。①病情观察：术后1～3 d观察患儿生命体征，切口渗血、渗液情况，做好各项预防性安全措施。②饮食护理：术后4～6 d予以清淡易消化饮食，及时补充微量维生素及含钙丰富的物质。③预防并发症：密切观察患儿患肢血液循环、温度、感觉及皮肤颜色，根据骨折恢复情况调整外固定松紧度。④早期锻炼：术后24 h指导患儿适当活动指尖及掌指关节，术后3 d指导患儿适当伸缩局部肌肉，术后第1周指导患儿患肢进行抓、搓、捏等动作，术后第2周～第4周指导患儿适当进行握拳、肩部前后左右摆动训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予游戏式功能锻炼。①装饰游乐园式功能锻炼室：室内使用卡通图案软包，地面铺上印有卡通图案的软地垫，根据患儿各年龄阶段及功能锻炼所需购置玩具。②组建团队：根据患儿年龄阶段，以5～7例患儿组建一个团队，以团体式训练为主开展游戏功能锻炼。③术后第1周主要指导患儿适当进行屈伸手指、握拳等训练。术后第2周指导患儿开展捏握弹力球训练，指导患儿用患肢手握住规格适宜的彩色塑料弹力球，将其捏扁并保持5 s，松开后让弹力球滚到塑料筐内，重复进行。还可指导患儿用患肢撑橡皮筋、捏橡皮圈等，对兴趣不高的患儿可指导其玩手机切西瓜游戏。术后第3周指导患儿用患肢拿敲打器敲打木琴键盘，敲打前手腕最大限度上翘，敲打时手腕最大限度下弯。术后第4周指导患儿开展包括弯曲肘部、旋转前臂等为主的耸肩操，配合欢快的音乐以提高患儿兴趣；进行采蘑菇游戏，患儿背双肩背篓，患肢捡“蘑菇”并放进背篓内；对年龄稍大的患儿开展趣味羽毛球、乒乓球等轻度体育锻炼。整个锻炼过程由家长陪同，对于动作完成较好者予以玩具、糖果等鼓励。两组均连续干预4周。

1.3 观察指标与评价标准 观察比较两组患儿康复效果、肘关节功能、肘关节活动度、心理行为特征及并发症情况。①康复效果：记录患儿肘关节康复所需时间、功能锻炼依从性。参照美国Mariond 2000年护理评价分类系统将功能锻炼依从性分为“不积极”至“非常积极”5个级别，分别对应1～5分，得分越高表示锻炼依从性越高。②肘关节功能：干预前后采用Mayo肘关节功能评分[7]从关节活动范围(20分)、疼痛(45分)、稳定程度(10分)、生活能力(25分)4个维度以及总分(100分)评价，得分越高表示肘关节功能越好。③肘关节活动度：干预前后采用量角器测量肘关节屈曲、旋转活动角度。④心理行为特征：干预前后采用艾式儿童行为量表(CBCL)[8]行为问题部分评估患儿心理行为特征，共113个条目，每个条目0～2分，总分0～226分，得分越高表示行为问题越大。⑤并发症：记录患儿肘内翻、关节僵直、缺血性肌痉挛、切口肿胀发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿康复效果比较(见表1)

表1 两组患儿康复效果比较

2.2 两组患儿干预前后肘关节功能评分比较(见表2)

表2 两组患儿干预前后肘关节功能评分比较 单位：分

2.3 两组患儿干预前后肘关节活动度比较(见表3)

表3 两组患儿干预前后肘关节活动度比较 单位：°

2.4 两组患儿干预前后心理行为特征评分比较 干预前观察组患儿心理行为特征CBCL评分为(42.59±10.23)分，对照组患儿CBCL评分为(43.02±11.02)分，两组患儿CBCL评分比较差异无统计学意义(t=-0.181,P=0.857)。干预后两组患儿CBCL评分较干预前均降低，观察组患儿CBCL评分为(31.69±7.53)分，对照组患儿CBCL评分为(35.66±8.05)分，两组患儿CBCL评分比较差异有统计学意义(t=-2.278,P=0.025)。

2.5 两组患儿手术并发症比较 观察组患儿出现关节僵直、缺血性肌痉挛、切口肿胀各1例，发生率为7.50%(3/40)；对照组出现关节僵直4例，切口肿胀3例，缺血性肌痉挛2例，肘内翻1例，发生率为25.00%(10/40)；两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.501,P=0.034)。

3 讨论

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿康复训练情况 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折往往需要闭合复位后克氏钉固定制动，基于肘关节的解剖结构，若在关节制动期间不进行正确的功能锻炼，将导致肌腹缩短、关节结缔组织致密，进而出现不同程度肘关节活动障碍[9-11]，故临床针对这一情况通常在术后予以分阶段康复护理。但患儿在锻炼期间缺乏持久性，自制力差，加之分阶段康复较为枯燥乏味等导致患儿肘关节功能改善相对缓慢[12-14]。游戏治疗可通过娱乐方式激发儿童兴趣，在游戏过程中学习更多技能，是当前儿童康复领域重要的干预手段。结合Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折术后康复特点，将游戏式功能锻炼用于患儿术后分阶段康复中，以期能取得不错康复效果。

3.2 游戏式功能锻炼能提高Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿康复效果 本研究中，观察组患儿肘关节康复所需时间较对照组短，功能锻炼依从性评分较对照组高，CBCL评分较对照组低(P<0.05)，提示游戏式功能锻炼在Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿术后分阶段康复中应用效果明显，能改善患儿心理行为特征。周艳蓉[15]将游乐园式康复锻炼用于儿童肱骨髁上骨折术后，结果发现，相较于常规术后康复锻炼，接受游乐园式康复锻炼患儿的锻炼依从性明显提高，且肘关节功能评分(Mayo)也得到一定提升。肘关节康复是一个漫长的过程，患儿的心理行为特征在完成训练中占据重要地位[16]。游戏式功能锻炼通过建立游乐园式功能锻炼室、玩玩具等形式将功能锻炼融入游戏中，此方法符合儿童生理、心理特点，以最大限度照顾患儿心理需求，进而激发患儿参与锻炼的兴趣，提高锻炼依从性，改善患儿心理行为特征，使其更好地配合锻炼，以缩短肘关节康复所需时间，提高康复效果。提示临床实际工作中针对这类患儿，可结合其天性制订个性化的康复训练措施，以提高康复效果。另外，观察组患儿并发症发生率(7.50%)较对照组(25.00%)低(P<0.05)，说明游戏式功能锻炼可减少患儿术后并发症发生。其可能与该康复训练模式将锻炼方法融入游戏中，可达到锻炼患儿整个上臂肌肉的目的，可有效防止关节僵直、缺血性肌痉挛的发生，同时结合患儿疾病恢复特点，分阶段进行康复锻炼，可避免训练过度或训练不足所致的切口肿胀、肘内翻等。

3.3 游戏式功能锻炼能改善Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿术后肘关节功能 肘关节周围存在丰富的神经、血管，肱骨髁上骨折后会损伤其周围组织，进而缩小肘关节活动度，影响肘关节功能[17-18]。顾琳琳等[19]的研究对学龄期肱骨髁上骨折术后患儿开展基于游戏模式的肘关节功能锻炼，结果显示干预后患儿肘关节功能优良率为83.67%，且肘关节活动度得到明显提高。本研究中，观察组患儿干预后Mayo肘关节功能各维度评分及总分均较对照组高，肘关节屈曲、旋转角度均较对照组大(P<0.05)，提示游戏式功能锻炼应用于Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿术后分阶段康复中，可提高患儿肘关节活动度，改善肘关节功能。观察组在训练方法上重视游戏和玩具的使用，将游戏融入分阶段康复中，让患儿在游戏中进行阶段性训练，可提高患儿对功能锻炼的依从性，进而不断巩固锻炼效果。术后第2周指导患儿适当开展幅度较小的游戏动作(如捏握弹力球、手机切西瓜等)，能适当提高患肢活动度，缓解因早期制动所致的肌肉粘连、萎缩；术后第3周指导患儿开展拼拼图、玩积木等游戏，逐渐增加肘关节运动幅度，提高肱骨髁与肱骨干的活动度，促进局部血液循环，防止肌肉粘连、萎缩；术后第4周指导患儿开展耸肩操、乒乓球等活动，不仅可完成伸、屈肌群等张和等长收缩，还能锻炼三角肌等肩胛带肌群，逐步增大肘关节屈曲、旋转活动度，改善肘关节功能[20-21]。

3.4 研究局限及小结 疼痛是影响患儿康复锻炼的重要因素，而本研究尚未对此展开探讨，且研究样本量少，可能导致研究结果出现偏倚，后期将弥补上述不足，进一步讨论。但总体而言游戏式功能锻炼应用于Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿术后分阶段康复中，可提高患儿肘关节活动度，改善心理行为特征及肘关节功能，康复效果明显且并发症少。