基于认知行为的个案管理在慢性肾衰竭 患者血液透析护理中的应用效果

梁化贤， 武玉品， 张莹， 侯宪华， 丰晓波

(山东大学齐鲁医院 血液净化科，山东 济南，250012)

慢性肾衰竭的主要临床表现为机体内水电解质紊乱、酸碱失衡和肾实质损伤等，对于患者的生命安全造成严重影响[1]。当前该疾病的主要治疗方式是血液透析，虽可有效减轻临床症状，但长期治疗会导致患者产生严重的心理压力和经济压力，进而丧失治疗信心，预后效果不佳。认知行为干预通过纠正患者的错误认知，提升其认知水平，进而达到缓解不良情绪、提升治疗依从性的效果[2]。个案管理则是通过特定患者给予个性化的医疗服务，从而改善其预后[3]。基于此，本研究将上述2种护理方式相结合，旨在探究其对慢性肾衰竭患者生活质量、自护能力及肾功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2020年6月至2021年6月于山东大学齐鲁医院接受血液透析治疗的90例慢性肾衰竭患者为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准： ① 符合慢性肾衰竭诊断标准，且满足血液透析指征[4]；② 认知行为能力和沟通能力正常；③ 血液透析时间>3个月；④ 知情并自愿参与研究。排除标准： ① 有精神系统疾病史、肾脏手术史或吸毒史；② 伴 有其他脏器衰竭；③ 合并认知功能障碍；④ 生活无法自理。将上述慢性肾衰竭患者按照随机数字表分成观察组(45例)和对照组(45例)。2组间原发疾病、文化程度等一般资料经比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规血液透析护理 对照组患者应用常规血液透析护理，护理3个月。护理人员在患者入院后给予其健康宣教、心理疏导及日常生活护理等。于血液透析期间密切关注其病情和生命体征变化。遵医嘱给予患者用药指导，并根据其病情变化适当调整护理措施。告知患者定期回医院接受血液透析，每月电话随访1次。

1.2.2 基于认知行为的个案管理 观察组患者在常规血液透析护理的基础上应用基于认知行为的个案管理，护理3个月。

1.2.2.1 组建个案管理小组 由护士长、心理咨询师及专科护士组成个案管理小组，护士长担任组长，组织所有成员学习认知行为护理的目的、方法，以及个案管理的方法和注意事项。

1.2.2.2 评估个体认知水平 小组成员评估患者对慢性肾衰竭相关知识、血液透析的目的、方法及注意事项等的掌握程度，并评估其入院后的心理状态。根据患者的评估结果，为其制订基于认知行为的个案管理计划。

1.2.2.3 实施个案管理 ① 个性化认知干预： 小组成员于患者入院后带领其参观血透室，并向其介绍血液透析相关设备的使用方法、原理，提高其对血液透析的认知水平，减轻恐惧、焦虑等不良情绪。小组成员于每日8：00对患者进行健康宣教，以视频或PPT的形式向其讲解慢性肾衰竭及血液透析的相关知识，叮嘱患者对不理解事项进行记录，宣教结束后依次回答患者提出的问题，并以提问的方式加强其对疾病的认识，每次30 min。小组成员根据每日的宣教内容和患者提出的问题进行查漏补缺，优化宣教内容。② 个性化行为干预： 小组成员主动向慢性肾衰竭患者讲解饮食知识，并根据其原发疾病、营养状况及饮食需求等制定合理膳食方案，方案中注明每种食物的摄入量及蛋白质和微量元素等的含量，给予患者科学、个性化的饮食干预。根据患者的病情变化及时调整饮食方案，若发现患者出现低血钾时，则嘱其食用富含钾元素的食物；若发现患者的病情进展至终末期肾病时，则嘱其多食用苹果等含钾量较少的食物；若发现患者尿量减少，则嘱其严格控制钾、钠及水分的摄入量。纠正患者的不良生活习惯，嘱其戒烟、戒酒，平时注意保暖、早睡早起，养成健康的生活习惯。每日进行适当的体育锻炼，如慢跑、太极拳和有氧操等。③ 家庭支持： 小组成员积极与家属进行沟通，告知其多参与患者的日常生活，多给予患者关心和鼓励，维持良好的家庭氛围。于患者出院后，嘱家属纠正患者的不良行为，督促其适量运动、保证充足睡眠，以及定期回医院接受血液透析治疗。每月电话随访2次，了解患者的病情和并发症发生情况。

1.3 观察指标

① 于入院时和护理3个月后评估患者的肾功能水平。收集患者静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪检测其血清肌酐、血尿氮素及血尿酸水平。② 使用自制的自护能力调查表评测患者在护理3个月后的自护能力，调查表包括血液透析正确认知、遵医嘱合理用药等4个方面，每个方面总分为0～100分，得分与自护能力呈正相关。③ 使用肾脏病疾病特异性调查表(KDQ)[5]分别于入院时和护理3个月后评估患者的生活质量。调查表分为挫折、抑郁等5个方面，共计26项，每项评分范围1～7分，得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组肾功能比较

入院时，2组间血清肌酐、血尿氮素、血尿酸水平均无统计学差异(P均>0.05)。护理3个月后，2组的上述肾功能指标水平均低于入院时，且观察组与对照组相比均更低，均存在统计学差异(P均<0.05)，见表2。

表2 2组肾功能比较

2.2 2组自护能力比较

观察组的血液透析正确认知、并发症正确认知、定期接受血液透析等自我护理能力评分均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组自护能力评分比较分)

2.3 2组KDQ评分比较

2组在入院时的KDQ各方面评分均未见统计学差异(P均>0.05)；2组在护理3个月后的KDQ各方面评分均较入组时升高，且观察组的躯体症状、与他人关系等维度评分均较对照组更高，均存在统计学差异(P均<0.05)，见表4。

表4 2组KDQ评分比较分)

3 讨论

血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段之一，其能有效缓解临床症状，延长生命周期，但长期接受治疗会对患者的健康状况及营养水平造成不良影响。血液透析是个漫长的过程，长期患病加上较高的治疗费用导致多数患者会对治疗产生抗拒心理，进而影响治疗效果。认知行为干预以患者的需求作为基础，不断纠正其不良行为和错误认知，提升其对疾病和治疗的认知水平，进而提高治疗依从性[6]。

本研究将认知行为干预与个案管理联合应用，结果发现，护理3个月后，观察组的肾功能指标水平均低于入院时和对照组(P均<0.05)，表明基于认知行为的个案管理对于改善患者肾功能的效果明显优于常规护理。张美莲等[7]的研究发现，针对慢性肾衰竭患者给予认知行为护理干预可明显改善其肾功能和生活质量，与本研究结果一致。有研究[8]表明，缺乏治疗信心对于慢性肾衰竭患者的治疗进程有明显的阻碍作用。基于认知行为的个案管理通过全面评估患者的基本情况、心理状态等，为其设定治疗目标，使护理人员和患者对整个治疗过程有明确的认知，有助于为患者树立治疗信心，促进其早日康复。本研究结果发现，经过3个 月的护理，观察组的各项自护能力评分均较对照组更高(P均<0.05)。究其原因为，常规护理注重于日常基础护理，包括健康教育和用药指导等，忽略了慢性肾衰竭患者在治疗期间的认知、心理状态和遵医行为等，导致护理效果不佳。而基于认知行为的个案管理通过将个性化认知干预、个性化行为干预与家庭支持相结合，促使慢性肾衰竭患者以积极的心理状态面对疾病和漫长的治疗过程，护理人员各方面的行为干预对于纠正其不良健康习惯有明显效果，进而有效提升患者的自护能力。本研究结果还发现，观察组的生活质量各方面评分均高于对照组(P均<0.05)。究其原因为，个性化饮食干预、运动干预及家庭支持不仅能减轻患者的心理和经济压力，还可纠正其错误和不良的生活行为习惯，促进其生活质量的提升。方莉等[9]的研究发现，慢性肾衰竭患者因治疗时间较长会产生严重的负性情绪，对其实施认知行为护理能够有效缓解其的负性情绪，提升其自护能力和生活质量，与本研究结果一致。

综上所述，将基于认知行为的个案管理应用于慢性肾衰竭患者血液透析护理中，不仅可明显改善其肾功能状态，而且对于提升其自护能力和生活质量均具有积极效果。