实脾饮合真武汤加减治疗慢性肾炎水肿脾肾阳虚证临床研究*

董美玲

广州市黄埔区中医院，广东 广州 510700

慢性肾炎是目前临床上较为常见的肾脏疾病，主要临床表现是尿蛋白含量升高、高血压和水肿等，病情较重且易反复，需要长期服药治疗，否则导致不同程度的肾损伤继而演变成慢性肾功能衰竭[1-2]。常规西医治疗多以降压、利尿为主，虽能控制病情，但部分患者受体质等因素制约易产生不良反应[3]。因此，不断有学者着眼于传统中医，希冀寻找新的治疗方式。真武汤配伍严谨，具有温阳利水功能，而肾炎日久，必先伤肾，且阳虚水泛，故发水肿，因此，予以真武汤加减[4]。《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失运化，水积于表，故加用实脾饮[5]。但两者联用是否具有较好的治疗效果尚未有定论，基于此，本研究观察实脾饮合真武汤加减治疗慢性肾炎水肿脾肾阳虚证的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2019年11月广州市黄埔区中医院收治的慢性肾炎患者74例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组37例。观察组中，男21例，女16例；年龄21～75(48.25±9.61)岁；病程3～14(8.24±1.72)年；肌酐117～145(124.25±24.81) μmol·L-1；水肿程度：轻度水肿21例，中度水肿13例，重度水肿3例。对照组中，男22例，女15例；年龄20～74(48.52±9.85)岁；病程4～13(8.59±1.85)年；肌酐108～151(125.07±25.01) μmol·L-1；水肿程度：轻度水肿26例，中度水肿8例，重度水肿2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合《慢性肾小球肾炎诊疗指南》[6]中肾小球过滤率<60 mL·min-1·1.73 m-2等相关诊断标准者；符合中医脾肾阳虚水肿畏寒肢冷、面色白、食欲不振、苔白、舌淡兼有齿痕、脉沉弱等相关诊断标准者[7]；年龄20～75岁；患者本人及家属知情同意并愿意接受长期随访。

1.3 病例排除标准合并有其他肾功能疾病或肾功能衰竭；妊娠或哺乳期妇女；合并有精神疾病者；依从性差，无法配合长期服药治疗者。

1.4 治疗方法对照组给予常规西医治疗。口服氯沙坦(成都恒瑞制药有限公司，批号：国药准字H20100167，每粒50 mg)，每次1粒，每天1次；阿魏酸钠(西安大唐制药集团有限公司，批号：国药准字 H20093902)与9 ng·L-1氯化钠混匀后，静脉滴注，150 mL·次-1，日1次。观察组在对照组治疗的基础上给予实脾饮合真武汤加减治疗。药物组成：白术 10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，白附子片5 g，泽泻 10 g，猪苓10 g，生姜10 g，桂枝15 g，炙甘草5 g。如患者偏脾阳虚加广木香10 g，草果10 g，木瓜10 g；如患者偏肾阳偏虚，可重用附子30～60 g，但注意久煎约3 h左右，去其毒性后方能存其温阳之效。上述中药水煎服400 mL分早晚两次服用。两组均服药4周。

1.5 疗效判定标准显效：患者症状基本消失，尿蛋白定量<0.2 g，且尿红细胞计数回到正常范围；有效：患者临床症状明显缓解，尿蛋白定量减少幅 度≥50%，且红细胞计数明显改善；缓解：患者临床症状有所改善，蛋白尿定量、红细胞计数减少幅度25%～50%；无效：患者临床症状及红细胞计数、蛋白尿定量水平均无明显改善[8]。

有效率=(显效+有效+缓解)/n×100%

1.6 观察指标中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中慢性肾炎脾肾阳虚证四个主症进行评分，分别为全身浮肿、面色白、畏寒肢体、腰膝酸痛，根据症状轻重进行评分，每项0～3分，总分0～12分，分数越高表明症状越严重[10]。

肾功能相关检测：治疗前后取患者静脉血 3 mL，以3 500 r·min-1进行离心分离，持续离心处理10 min，随后取上层血清，使用LW C200E全自动生化分析仪检测得出24 h尿蛋白定量、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血浆白蛋白及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

记录治疗后两组患者临床疗效，比较治疗前后两组中医证候积分、肾功能相关指标(24 h尿蛋白定量、Scr、BUN)差异。采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM及补体3(complement 3，C3)水平，试剂盒购自新湾生物科技有限公司。

2 结果

2.1 两组慢性肾炎患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组慢性肾炎患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组慢性肾炎患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表2。

表2 两组慢性肾炎患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组慢性肾炎患者治疗前后肾功能相关指标比较具体结果见表3。

表3 两组慢性肾炎患者治疗前后肾功能相关指标比较

2.4 两组慢性肾炎患者治疗前后免疫球蛋白指标比较具体结果见表4。

表4 两组慢性肾炎患者治疗前后免疫球蛋白指标比较

2.5 两组慢性肾炎患者不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为10.82%，对照组不良反应发生率为13.52%，观察组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组慢性肾炎患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

慢性肾炎是肾脏系统多发病，常伴随有不同程度肾功能减退。临床上多用西药进行治疗，虽能取得一定的治疗效果，但是受部分患者体质因素影响，可能引起感染等严重不良反应。有研究发现，真武汤加减对慢性肾炎水肿有着较好的治疗效果，还可改善患者肾功能，且有较高的安全性[11]。故以水肿病机为根据，尝试通过联合实脾饮调节脾肾，改善水饮运化。

慢性肾炎属于中医学“水肿”“虚劳”范畴，肾阳虚为常见类型[12]。其病位在肾，肾病日久，肾脏受损，既封藏功能受损，精气外泄不能藏，无以滋养脏腑；又因日久阳虚，水难温煦化气则不能散布，内停体内。而脾失肾精濡养则运化无力，统摄不能，故水谷精微不能运化，则积聚于体表；同时，久病亦伤脾阳，脾阳虚无以制水，故机体水肿[13]。治疗慢性肾炎时，多用真武汤进行加减，借其方中附子温阳佐以其他药物达化气行水、温运水湿之功[14]。而本研究中，观察组治疗效果优于对照组，可能与观察组两方联用有关。与陈熙军[15]观点类似，若治疗时仅以真武汤加减温补肾阳，难以化湿、消肿、行水，亦需补脾阳以运水，又考虑肾为先天之本，脾为后天之本，当资先天亦补后天，因此，当再加一方温养脏腑，行气化水，改善水肿[16-17]。故以实脾饮佐之，借方中白术、茯苓等药补益脾胃，另辅其他药物共奏温补脾肾之功，并助真武汤利水化湿。本研究中，观察组中医证候积分优于对照组，可能是受方中白术、茯苓、附子等药影响。以附子等药温补脾肾之阳，阳气得补则畏寒得减；辅以茯苓、白术等药淡渗利湿、健脾利水，以消水肿；又以甘草等药缓急止痛，改善患者疼痛状况。脾肾二阳得补，则面色恢复。此外，本研究针对偏肾阳偏虚者重用附子，在相关实验中，去甲乌药碱、β受体部分激动剂等是附子强心的主要成分，能够降低血管阻力的同时增加冠状动脉血流量，继而增加心肌血氧供应[18-19]。本研究结果显示，两组患者治疗后Scr、BUN水平较治疗前有所下降，且观察组下降幅度明显高于对照组。提示实脾饮合真武汤加减对患者肾脏有明显的保护作用，能促进肾功能恢复。现代药理研究证明，真武汤能够减少抗利尿激素分泌，促进尿液排出，有助于改善肢体浮肿症状[20]。方中制附子温阳补肾；茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿，通调水道；白术、厚朴健脾益气；生姜温阳散寒；炙甘草调和诸药。通过两方加减应用，配伍严谨，以补为主。有研究表明，茯苓能够改善机体对抗原的清除，有效清除肾小球基底膜，降低尿蛋白。厉春萍等[21]发现，真武汤可增加尿量，通过促进钾、钠等离子的排泄，调节肾小球滤过膜通透性，达到降低Scr、BUN等水平的作用，还可减少白蛋白的水平。

另外，现代药理学还发现，甘草与促肾上腺皮质激素作用类似，可调节免疫系统[22]，而白术能增加网状内皮系统的吞噬功能，尤其是对白细胞减少症患者而言，白术还有升高白细胞作用，促进细胞免疫功能，并能明显升高IgG水平[23]。此外，白术还可促进电解质、钠离子排出，具有一定的利尿效果，两者合用，能够提高机体免疫功能，改善肾功能[24]，故观察组治疗后血清IgA、IgG、IgM及补体C3水平高于对照组，提示慢性肾炎水肿患者机体免疫力受到一定影响，慢性肾炎机体中IgG可能参与免疫复合物变态反应，复合物形成后与补体C3结合后沉积在肾小球基膜上，导致补体C3水平下降[25]，亦从这个角度来阐述本研究结果变化的可信度。两组进行不同药物治疗后，发生药物不良反应情况无明显差异，提示中药安全性较高，在保证疗效的同时，避免西药带来的不良反应。

综上，实脾饮合真武汤加减治疗能有效改善慢性肾炎患者水肿等临床症状、最大限度降低慢性肾炎对患者肾脏带来的损害，药物不良反应少，安全性较高。