低频重复经颅磁刺激联合针刺对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能的影响*

邓紫刚

萍乡矿业集团有限责任公司总医院，江西 萍乡 337000

脑卒中后偏瘫患者上肢功能康复仍是临床难以解决的问题，且偏瘫后上肢功能恢复情况决定患者是否可独立生活和对家庭、社会的依赖程度[1]。既往采用康复训练可一定程度上促进神经功能修复，改善患者肢体运动功能，但长期训练易消磨患者依从性，导致训练间断，影响康复质量[2]。因此，选择其他更加有效的康复疗法是改善患者预后的关键。低频重复经颅磁刺激是治疗神经功能障碍常用的康复疗法，通过磁刺激调控中枢神经元活动，有利于修复中枢神经损伤，且具有无痛、无创等优点[3]。针刺为中医常用理疗方法，针刺不同穴位可改善对应穴位功能，起到调节机能作用[4]。目前，针刺已被广泛用于各种神经损伤的康复治疗中[5]，或可将低频重复经颅磁刺激与针刺共同用于脑卒中后偏瘫患者，可能有助于提高疗效。鉴于此，本研究观察低频重复经颅磁刺激联合针刺对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取萍乡矿业集团有限责任公司总医院2019年10月至2021年10月收治的脑卒中后偏瘫患者96例，采用动态随机分组法分为观察组和对照组，每组48例。观察组中，男37例，女11例；年龄61～73(67.26±1.84)岁；入院时格拉斯哥昏迷评分[6](Glasgow coma score，GCS)6～12(9.08±0.22)分；基础疾病[7-9]：合并糖尿病22例，合并高血压25例，合并高血脂14例。对照组中，男34例，女14例；年龄60～74(67.18±1.79)岁；入院时GCS评分6～12(9.12±0.25)分；基础疾病：合并糖尿病26例，合并高血压24例，合并高血脂12例。两组患者一般资料，比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准西医符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[10]中诊断标准，经MRI、脑血管造影检查确诊；中医符合《中药新药临床研究指导原则》[11]中气虚血瘀证诊断标准，主症：半身不遂、口舌歪斜、不语等；次症：面色苍白、气短乏力、自汗出；舌脉：舌质暗淡，脉沉细。

1.3 病例纳入标准均在医院接受康复治疗；发病至入院时间<6 h；发病前上肢运动功能正常；发病前具备生活自理能力；脑卒中入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[12]评分≤15分。

1.4 病例排除标准合并骨折、上肢发育畸形；合并骨肉瘤、脑部恶性肿瘤；合并神经退行性疾病；合并腕管综合征；既往有上肢手术史；既往有脊柱手术史。

1.5 治疗方法所有患者恢复意识后均行康复训练，如关节旋转、屈曲训练、肢体摆放训练等。对照组另给予低频重复经颅磁刺激治疗。采用经颅磁刺激治疗仪(河南省昊德医疗器械有限责任公司，DK-IIIB)，选择“8”字形、直径7 cm线圈，电刺激深度达头皮下2 cm，输出功率为2 T。患者取坐位，将线圈中心对准健侧大脑半球M1部位，设置刺激频率为1.0 Hz，刺激间隔时间3 s，连续刺激48次，脉冲数量224个。每次治疗20 min，每天1次，每周治疗5次，共治疗4周。

观察组在对照组治疗的基础上给予针刺治疗。采用醒脑开窍针刺法治疗：①选穴：主穴选择内关、水沟、三阴交；配穴选用天柱、合谷、风池、极泉、尺泽、完骨、上八邪。②针刺方法：直刺水沟穴，行重雀啄法，以患者流泪或眼球湿润为宜；直刺内关约 40 mm，行提插捻转法；以45°斜刺三阴交约40 mm，行提插补法，以患者抽动3次为宜；向喉结方向针刺风池、天柱、完骨约50 mm，行捻转补法；极泉穴直刺12.5 mm，行提插泻法，以上肢抽动3次为宜；尺泽直刺12.5 mm，行提插泻法，以患者手外旋抽动3次为宜；合谷直刺12.5 mm，行提插泻法，以拇指抽动3次为宜；斜刺上八邪12.5 mm，行提插泻法，以手指不自主抽动为宜，针刺诸穴后留针30 min，每日1次，每周治疗5次，共治疗4周。

1.6 疗效判定标准[11]治疗4周后，根据中医证候积分减分率(主症按无、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分，次症分别计0分、1分、2分、3分，舌脉，“有”计1分，“无”计0分，共计28分)评估两组疗效。基本痊愈：患者半身不遂、口舌歪斜等症状完全或基本消失，减分率≥95%；显效：患者症状基本消失，体征恢复正常，减分率≥70%；有效：患者症状好转，体征基本正常，减分率≥30%；无效：患者症状、体征未好转，减分率<30%。

减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(基本痊愈+显效+有效)/n×100%

1.7 观察指标采用上肢运动功能量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity，Fugl-Meyer)[13]评估两组患者治疗前后上肢运动功能，包括伸肌协同运动和分离运动、腱反射、关节屈肌、腕关节稳定性、关节运动协调性及速度等，总分66分，得分越低表明上肢运动能力越差。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[14]评估患者治疗前后平衡功能，包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、并脚站立等14个项目，采用Likert5级计分法(0～4分)，总分为56分，得分越高表明平衡功能越好。采用改良Barthel指数(barthel index，BI)[15]评估两组患者治疗前后日常生活能力：包含10个项目(更衣、洗澡、进食等)，总分为100分，得分越高则日常生活能力越强。治疗结束后对所有患者进行为期1个月的随访，观察患者并发症情况：如肩手综合征、下肢静脉血栓、压疮、便秘等。

2 结果

2.1 两组脑卒中后偏瘫患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组脑卒中后偏瘫患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组脑卒中后偏瘫患者治疗前后Fugl-Meyer评分、BBS评分、BI评分比较具体结果见表2。

表2 两组脑卒中后偏瘫患者治疗前后Fugl-Meyer评分、BBS评分、BI评分比较 分)

2.3 两组脑卒中后偏瘫患者并发症发生率比较具体结果见表3。

表3 两组脑卒中后偏瘫患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

脑卒中存活患者常因中枢神经损伤造成不同程度偏瘫，不仅影响肢体运动功能，还可导致生活能力下降，增加家庭负担[16]。低频重复经颅磁刺激通过脉冲电流刺激相应脑神经元，能改善神经元兴奋性，促进脑代谢，修复运动神经功能，进而改善上肢运动功能[17]。因此，低频重复经颅磁刺激可通过修复运动神经，改善脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和日常生活能力。

中医理论认为，脑卒中后偏瘫与内伤劳损、情志不畅等有关，患者因气血亏虚、风邪入体、正虚邪实致脏腑失调、气血逆乱、脉络痹阻而出现偏瘫麻木、活动不遂等症状，中医治疗遵循活血通络、开窍醒脑等原则[18]。针刺为治疗中风的常用疗法，醒脑开窍法以“醒脑开窍”为治则，有利于改善中风后偏瘫症状[19]。本研究结果显示，治疗4周时，观察组有效率高于对照组，分析原因在于：醒脑开窍针刺法选内关、水沟、三阴交为主穴。内关属为八脉交会穴，针刺内关可养心安神、理气止痛、宽胸散结；水沟穴也称人中，为督脉与手、足阳明经之交会，主治昏迷、晕厥、中风失语等病症，针刺水沟可醒脑开窍、通督止痛；三阴交为三条阴经气血交会之穴，针刺三阴交可滋补肝肾、活血通络。配以天柱、风池、极泉等穴位，共奏醒脑开窍、活血通络之功效，有利于减轻偏瘫症状。

本研究结果表明，观察组治疗后Fugl-Meyer评分、BBS评分均高于对照组，低频重复经颅磁刺激联合针刺治疗脑卒中后偏瘫可促进患者上肢运动能力和平衡能力恢复。针刺内关穴可抑制神经元凋亡，促进缺血区域神经元重塑，进而减轻运动神经损伤，促进肢体运动能力恢复，改善患者生活能力[20]；针刺水沟穴可促进大脑侧支循环，改善神经细胞供血，促进神经功能恢复，进而改善上肢运动功能[21]。低频重复经颅磁刺激可增强患侧皮质神经兴奋性，抑制对侧皮质神经兴奋性，从而减轻对患者皮质的抑制作用，有利于改善相应神经功能，最终改善上肢运动功能[22]。低频重复经颅磁刺激还可提高患侧皮质对脊髓运动通路的调控能力，利于改善患者肌群功能，增强肢体肌肉张力，从而改善躯干平衡能力[23]。由此可见，低频重复经颅磁刺激联合针刺可促进患者运动神经修复，改善患者上肢运动功能及平衡能力。观察组治疗后BI评分显著高于对照组，其原因可能为：经颅磁刺激联合针刺可通过促进患者上肢运动功能和平衡能力恢复，减轻运动功能障碍对日常生活能力造成的影响，从而促进患者日常生活能力恢复[24]。朱临潼等[25]研究证实，针刺联合低频重复经颅磁刺激可促进脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能恢复，提高患者日常生活能力。可见，低频重复经颅磁刺激联合针刺可提高脑卒中后偏瘫患者日常生活能力。两组并发症发生率无显著性差异，说明低频重复经颅磁刺激联合针刺对脑卒中后偏瘫患者并发症风险防控效果仍有待提升，但由于本研究随访周期较短，且此研究结果受患者康复依从性、个体因素等影响，具体研究结果仍需进一步证实。

综上所述，针对脑卒中后偏瘫患者，行低频重复经颅磁刺激联合针刺治疗可提升疗效，进一步改善患者上肢运动功能、平衡能力、日常生活能力。