AACC2020与KDIGO2012 急性肾损伤诊断标准在ICU重症患者人群中的比较研究*

李晶，程姗姗，王毅，杨宏伟，王湛，宗晓龙（.天津市天津医院检验科，天津 300；.天津医科大学第二医院检验科，天津 300）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是住院患者常见的并发症，发病率约10%～15%［1］。在重症监护病房（intensive care unit，ICU），AKI 发病率可高达50%以上［2］。AKI会导致液体潴留、电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致更多脏器功能受损，甚至危及生命，早诊断、早干预对于改善AKI 患者预后至关重要［3］。2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）发布了AKI诊断共识标准，即KDIGO2012标准，该标准主要基于血清肌酐（serum creatine，sCr）水平迅速升高和／或尿量减少对AKI 进行诊断并分级［4］。尽管KDIGO2012标准目前已被临床广泛采用，但有研究发现该标准在基线sCr水平较高时会产生约30%的假阳性率，而且假阳性情况会随着sCr检测次数增多和检测不精密度增大而加重［5］。因此，2020年美国临床化学学会（AACC）发布了由实验室专家和肾脏病医师共同起草的AKI 实验室诊断指导建议，即AACC2020标准，该标准基于sCr生物学变异度（biological variation，BV）和实验室检测变异度（CVA）计算并提出AKI诊断的新阈值［6］。目前，关于AACC2020标准的临床应用评价少见报道。本研究回顾性分析我院ICU收治的住院患者，比较AACC2020 和KDIGO2012 2 种标准对重症患者人群AKI诊断率的差异，并比较2种标准与临床结局的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2020 年1 月至2021 年8 月天津医院ICU收治的重症患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）ICU 住院期间sCr 检测2次以上。排除标准：（1）ICU住院时间不足48 h；（2）合并尿路梗阻；（3）入院已诊断终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）；（4）肾脏／输尿管术后；（5）妊娠。研究期间同一患者多次入院时，采用首次入院资料。共有579例患者纳入研究，研究对象年龄（68.8±15.6）岁，男性353 例，女性226例，男女比例为1.6 ∶1。

1.2 sCr 本地RCV 计算 AACC2020 标准推荐根据当地实验室检测水平确定AKI诊断阈值。因此，首先根据欧洲临床化学和检验医学联合会（EFLM）推荐的方法计算本地实验室sCr参考变化值（reference change value，RCV）［7］，用于后续AKI 诊断阈值的建立。RCV 计算公式为RCV ＝21／2×Z×（CV2A+CV2I）1／2，其中CVI为个体生物学变异度，EFLM数据库最近更新的sCr的CVI值为4.5%［8］；CVA为检测变异度，研究期间本地实验室室内质控sCr 项目CVA值为3.9%；当单侧P＜0.01 时，Z ＝2.33。经计算，本地sCr 参考变异临界值为19.6%，取整数为20%，即当sCr 升高超过20%时，有99%的概率认为该变化是病理性的。

1.3 AKI诊断标准 本研究仅采用KDIGO2012诊断标准中的sCr 部分，不考虑尿量因素，即满足以下条件之一即诊断AKI：（1）48 h 内sCr 升高≥26.5 μmol／L；（2）7 d 内sCr升高至≥1.5 倍基线水平。AACC2020 诊断标准为：（1）当基线sCr ＜90 μmol／L时，sCr 升高≥20.0 μmol／L；（2）当基线sCr≥90 μmol／L时，sCr 升高超过（1+RCV）倍基线sCr值，经前文计算本地sCr 的RCV 为20%，即sCr升高超过1.2倍基线水平时诊断为AKI。

1.4 基线sCr值的确定 根据文献［9-10］报道，本研究采用2 种方法确定研究个体的基线sCr 值。（1）通过实验室信息系统（LIS）检索患者进入ICU之前365 d内最低sCr值作为基线sCr值；（2）若方法（1）不能获得，采用患者ICU 住院期间最低sCr值作为基线sCr值。

1.5 sCr检测 采集患者入院时和入院后晨起空腹血液标本，分离血清用于sCr 检测。sCr 检测采用肌氨酸氧化酶法，试剂由成都迈克生物有限公司提供；检测设备为西门子ADVIA2400 全自动生化分析仪；室内质控采用美国伯乐生化定值质控品。

1.6 统计学分析 采用MedCalc18.2.1 和R 软件进行。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，配对资料两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，非配对资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。通过 二 元 Logistic 回 归 分 析 AKIAACC2020和AKIKDIGO2012与ICU 病死率的关联；绘制ROC 曲线，采用ROC 曲线下面积（area under curve，AUCROC）评价AKIAACC2020和AKIKDIGO2012对ICU 病死率的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 579 例患者基本资料见表1，研究对象基线序列器官功能评分（sequential organ function score，SOFA）中位数为3 分，除外肾功能损伤评分项的SOFA 评分（modified SOFA，mSOFA）中位值3 分，ICU 期间病死率为31.6%（183／579）。所 有 患 者 基 线 sCr 中 位 数 为71.4 μmol／L，ICU 住院7 d 内最高sCr 中位值为103.3 μmol／L。

表1 研究对象基本特征（n＝579）

2.2 AACC2020与KDIGO2012诊断AKI的比较 579例重症患者中经KDIGO2012 标准诊断为AKI者329例（56.8%），经AACC2020 标准诊断AKI 者350例（60.4%），差异有统计学意义（χ2＝414.3，P＜0.001），见图1A。2种标准均诊断为AKI的患者有318例，两者诊断时间均集中在进入ICU 后的第1～2天，组间比较差异无统计学意义（Z ＝0.242，P ＝0.854），见图1B。

图1 AACC2020和KDIGO2012诊断AKI的比较结果

2.3 两种AKI 诊断标准漏诊情况分析 以KDIGO2012为参考标准时，AACC2020 对研究人群漏诊率为3.3%（11／329）；以AACC2020 为参考标准时，KDIGO2012 漏诊率为9.1%（32／350）。2 组漏诊人群对比分析见表2。AACC2020 漏诊病例多为基线sCr 水平较低或较高的患者，此类人群在ICU住院7 d内最高sCr值仍维持在低位或高位水平，变化未达到AACC2020 诊断标准。KDIGO2012漏诊病例基线sCr 多处于参考区间内，其sCr 升高程度虽然达到 AACC2020 标准，但未达到KDIGO2012标准，即48 h 或7 d 内sCr变化未超过26.5 μmol／L 或1.5 倍基线值。两组 漏诊 人 群mSOFA评分、ICU住院时间和病死率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 AACC2020和KDIGO2012标准漏诊病例比较分析

2.4 KDIGO2012和AACC2020诊断AKI与ICU死亡率的关联 ROC 分析显示，AKIKDIGO2012和AKIAACC2020对ICU 病死率的预测效能均较低，AUCROC分别为0.628（95%CI：0.587～0.667）和0.613（95%CI：0.572 ～0.653），见图2 和表3；AKIAACC2020预测死亡结局的敏感性稍高于AKIKDIGO2012（75.9%vs 74.3%），但特异性低于后者（46.7% vs 51.3%），见表3。Logistic 回归分析显示，AKIKDIGO2012与ICU死亡结局关联更强，校正mSOFA 因素后，OR 值为3.249（95%CI：1.311～8.050），见表4。

表3 AKIKDIGO2012和AKIAACC2020对ICU病死率的预测价值

表4 AKIKDIGO2012和AKIAACC2020与ICU病死率的关联

图2 2种标准诊断AKI预测ICU病死率的ROC曲线

3 讨论

本研究在ICU 重症患者人群中对AACC2020和KDIGO2012 2 种诊断标准进行对比分析显示，AKI在ICU中普遍流行，2 种标准诊断AKI发病率均超过50%，与既往流行病学数据相符［11］。AACC2020标准对AKI 的诊断率高于KDIGO2012标准（60.4% vs 56.8%），说明前者具有更高的敏感性，这可以通过前者采用较低的诊断阈值来解释（Δ20 μmol／L vs Δ26.5 μmol／L 或1.2 倍vs 1.5倍）。在AKI诊断时间方向，2 种标准差异无统计学意义，提示AACC2020 标准不具有早期诊断AKI的优势。当然，这一结果可能受sCr检测频次的影响，增加对AKI 高危个体sCr 的检测频次，理论上会增加早期诊断的概率［12］。

本研究以AACC2020 和KDIGO2012 互为金标准进行诊断性能评价，发现二者均会产生一定的漏诊率（3.3% vs 9.1%）。对漏诊病例进一步分析发现，AACC2020标准对基线sCr 水平较低或较高的患者人群易产生漏诊，但这种“漏诊”是假设KDIGO2012为金标准。实际上，目前AKI诊断缺乏金标准，AACC2020 提出的预期目标是改善KDIGO2012标准的假阳性率，特别是对于基线sCr水平较高的人群［13］。从这个角度来看，本研究表明AACC2020 确实可以改善KDIGO2012 对基线sCr高值人群过于敏感的问题，但本研究现有数据尚不足以说明其是否降低了假阳性率。进一步对2组漏诊病例的临床指标进行比较，发现2 组在mSOFA、ICU住院时间和ICU病死率方面差异无统计学意义，但漏诊人群ICU病死率20.5%（9／44）明显低于整体研究对象病死率31.6%（183／579），提示任一标准排除AKI 时，死亡风险均一定程度降低。

鉴于目前仍缺少AKI诊断的金标准，因此评价新标准的一项重要内容是评估其与临床结局的关联［14］。本研究对2种标准诊断的AKI对ICU临床结局预测价值进行ROC 分析显示，二者预测效能相当。既往研究发现，AKI（符合KDIGO2012标准）是患者发生住院死亡的独立风险因素，ICU重症人群合并AKI时死亡率高达30%～40%［15-16］，严重脓毒症合并AKI 时死亡风险增加6 倍［1］。本研究将AKIKDIGO2012和AKIAACC2020同时代入Logistic回归模型显示，在校正肾脏以外的器官功能损伤因素后，AKIKDIGO2012与 ICU 死亡结局关联更强，合并AKIKDIGO2012的患者死亡风险是未合并者的3 倍（OR＝3.249；95%CI：1.311～8.050）。

综上，本研究发现在重症患者人群中，基于生物学变异和测量不精密度建立的AACC2020 标准较KDIGO2012 标准具有更高的AKI 诊断灵敏度，但AACC2020 标准在AKI 诊断时间及其与临床关联方面不具有优势。AACC2020 标准表现出能够改善KDIGO2012标准对基线sCr 高值人群假阳性过高的潜力，但仍有待进一步研究证明。最后，需要指出本研究尚存不足之外。首先，作为一项回顾性研究，本文所纳入研究对象sCr 检测频次不等，虽然研究详细采集了患者入ICU后7 d内所有sCr检测值，但仍不能排除检测频次差异导致AKI诊断率和诊断时间的偏倚。其次，本研究所采用EFLM数据库提供的sCr 生物学变异度值（4.5%）源自健康人，虽然有研究表明在病理情况下sCr生物学变异仍维持稳定［17-18］，但尚需在重症人群中进行研究验证。