起搏器植入术罕见并发症1 例

曲凤霞 刘晓君 吕鑫 常瑜 齐宗辉 路长鸿

1 临床资料

患者 男，49岁，因“突发胸闷、憋气2 h”于2020年1月7日入住青岛阜外心血管病医院。患者于入院前2 h活动时，突感胸闷、憋气，伴有心悸，无剧烈胸痛，无呼吸困难，无头晕、黑矇或发绀，休息后缓解不明显，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病术后、右心衰竭”收入病房。既往因心脏瓣膜病于2001年5月26日在外院行二尖瓣与主动脉瓣机械瓣置换术联合三尖瓣成形术，因病态窦房结综合征分别于2003年和2013年两次在外院行心内膜单腔永久起搏器植入术（因第二次更换的起搏器型号与第一次植入的电极导线不匹配，因此重新植入第二根电极导线，原导线废用包埋于囊袋中，但未拔出）。入院查体：体温36.3℃，心率68次/分，呼吸18次/分，血压133/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，颈软，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心室率74次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣区可闻及3～4/6级收缩期杂音；腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征可疑阳性，双下肢轻度水肿。心电图示：心房颤动，可见起搏心律。实验室检查未见明显异常。超声心动图示：左心房前后径92 mm，左心室舒张末期前后径66 mm，左心室射血分数55%，主动脉瓣机械瓣功能未见明显异常，二尖瓣机械瓣损伤合并瓣周漏（大量反流），三尖瓣大量反流，肺动脉高压。腹部超声示：三支肝静脉及下腔静脉扩张，考虑肝淤血。胸部正侧位计算机X线成像（computed radiography，CR）示：心影增大，主动脉瓣、二尖瓣区示人工瓣环影，心腔内示起搏器电极影（图1）。入院诊断：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣机械瓣置换术后，二尖瓣机械瓣置换术后瓣周漏，三尖瓣成形术后，三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压；（2）心律失常，持续性心房颤动，心脏单腔永久起搏器植入术后。入院后积极纠正心功能，完善二次瓣膜置换手术前准备。

术前常规冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄性病变，左前降支中段80%狭窄，第1对角支80%狭窄，左回旋支未见明显狭窄性病变，右冠状动脉可见斑块。次日在全身麻醉低温体外循环下行“二次二尖瓣机械瓣置换术联合三尖瓣成形术与冠状动脉旁路移植术”。术中探查发现：原有两根电极导线，第一次植入的电极导线穿过三尖瓣膈叶电极固定于后乳头肌，与周围紧密粘连，影响三尖瓣膈叶对合，导致三尖瓣关闭不全，第二次植入的电极导线位置正常。于术中剪除影响三尖瓣的导线，缝合膈瓣根部穿破的裂口，将前后叶处对合缝合，使之融合，植入34 mm MC3成形环，术后影像学检查（图2）。术后随访2年，患者心力衰竭症状稳定，可以正常从事日常活动。

图 1 术前胸部侧位计算机X 线成像

图 2 患者术前术后X 线胸片对比 A. 术前X 线胸片；B. 术后X 线胸片

2 讨论

随着起搏器植入手术技术的日益成熟，心脏起搏器作为有效预防心原性猝死及治疗缓慢性心律失常不可替代的治疗手段在临床广泛应用［1］。自1958年世界首例埋藏式心脏起搏器植入人体后，起搏器植入技术飞速发展，经静脉导线植入是目前起搏技术的核心手段。虽然越来越多的心律失常患者得到及时救治，但是相关的并发症却一直困扰着临床医师［2］。

永久性心脏起搏器的并发症按发生原因分为：手术操作相关（如气胸、血胸），起搏电极相关（如电极感染、脱位），囊袋相关（如囊袋感染、出血、血肿），起搏器相关（如起搏器介导的心动过速等）［3］。另有国外注册研究将起搏器并发症根据严重程度分为主要和轻微并发症，其中所有需要再干预的并发症，因其有较高感染风险，均归类为主要并发症［包括电极相关的再干预、局部感染导致的再干预、系统性感染或感染性心内膜炎、需要引流的气胸、心脏压塞等需要再干预的并发症，以及深静脉血栓形成、Twiddler’s综合征（摆弄综合征）等］，同时该研究报道，植入传统起搏器病人中，9.2%出现起搏阈值不良、起搏导线脱位、感染等长期并发症，9.5%～12.6%出现导线相关、囊袋血肿和气胸等短期并发症［4］。

本例为植入手术相关并发症，起搏导线损伤三尖瓣瓣环并造成持续性三尖瓣反流，最终导致右心衰竭进行性恶化，直至在术中探查才证实起搏导线穿过三尖瓣膈叶，致使患者经历了十余年慢性瓣膜损伤的过程，最终导致严重的右心衰竭。从解剖结构分析，三尖瓣膈叶相对比较固定，电极头端相对较硬，操作电极较垂直地推送电极导线进入三尖瓣时，客观上有穿破三尖瓣瓣膜的可能。因此，在起搏器植入手术过程中，操作电极时动作应轻柔、流畅，不可遇阻力仍用力推送；推送电极导线通过三尖瓣环时，指引钢丝必须后退，使电极头端变软，从而降低损伤三尖瓣环的概率，避免带钢丝安置电极时用力过猛。若采用弯指引钢丝技术，电极导线应以弯曲形状“坐进”三尖瓣环，不可反复扭转电极，造成电极导线在心腔打结，或者与心腔内网状结构缠绕，导致电极不能拔出。本病例实应引以为鉴。

综上所述，心脏起搏器植入是临床常规操作，但常见相关并发症可影响患者预后和生活质量，应重视临床医师的手术基本功，注意规范无菌操作，提高操作熟练性，避免暴力操作，从而减少并发症的发生，同时关注起搏电极阻抗，加强患者术后宣传教育，保证定期随访，做到早发现、早诊断、早治疗［3，5］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突