非典型起病的急性播散性脑脊髓炎伴危重病性周围神经病1例

仲星星，杭景，徐耀

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，多见于儿童和青年人[1]。合并严重的周围神经损害时，可能因不能早期识别而导致治疗的延误，影响预后。现报道1例进展迅速、病情凶险、继发危重病性周围神经病(CIP)的成人型ADEM如下。

1 病例患者，女，30岁，因“发热伴头痛5 d，胡言乱语半天”于2020年8月15日入院。患者5 d前出现发热伴头痛，疼痛位于头顶部及双颞侧，呈持续性胀痛。外院查头颅CT未见明显异常，行抗感染治疗(具体药物不详)效果不佳，出现胡言乱语、烦躁不安。此次为进一步治疗转来我院，拟“CNS感染”收住入院。入院查体：体温39.8 ℃，心率107次/min，呼吸18次/min，BP 135/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。平车推入，谵妄，肌力、肌张力检查不配合，腱反射、深浅感觉检查不合作，双侧病理征(-)，余未见明显异常。实验室检查：腰穿CSF检查(2020-8-17)：压力375 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，蛋白3.18 g/L，白细胞数130×106/L，单个核细胞比例97.7%，糖、氯化物、红细胞未见异常。血及CSF寡克隆带未检出，血及CSF抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体、抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体、抗水通道蛋白4(AQP4)抗体等均阴性，CSF 24 h鞘内合成率升高(18.68 mg/24 h)。CSF高通量病原学基因检测示脑膜炎奈瑟菌(序列数1)。患者入院后出现尿潴留，残余尿933 ml。予静脉滴注丙种球蛋白、头孢曲松、阿昔洛韦、甘露醇等治疗。8月18日患者出现血氧饱和度下降，血气提示Ⅱ型呼衰，予气管插管、呼吸机辅助通气。复查腰穿CSF检查(2020-8-21)示压力150 mmH2O，蛋白1.33 g/L，白细胞数64×106/L，单个核细胞比例100%。头颅MRV示右侧乙状窦蛛网膜颗粒；右侧大脑半球及全小脑灌注弥漫性增高；小脑弥漫性肿胀，扁桃体轻度下疝。MRI示两侧小脑半球异常信号影，侧脑室壁、桥前池多发异常信号(图1)。颈椎MRI示脊髓中央管可见，C2～4脊髓信号欠均匀(图2)。8月27日患者意识障碍加深，昏睡状态，水平眼震，右侧眼睑闭合无力。颈强直，Kernig征(+)。双上肢肌力Ⅲ级，双下肢Ⅰ～Ⅱ级。双侧肱二头肌反射()，双下肢腱反射(±)。病理征(-)。诊断：ADEM。再次给予静脉滴注丙种球蛋白治疗，加用大剂量糖皮质激素冲击治疗。患者8月28日予气管切开，四肢肌力进行性下降。9月1日四肢呈弛缓性瘫痪。9月3日神志转清，仍有水平眼震，右侧眼睑闭合无力，四肢肌力0级，腱反射(-)；查EMG示四肢周围神经明显运动轴索损害，感觉传导未见明显异常。患者9月21日成功脱机并拔除尿管，眼震及右侧闭目较前好转，双上肢屈肌肌力Ⅲ级，伸肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级。复查头颅MRI+动脉自旋标记成像(2021-1-12)示桥脑、双侧小脑半球及放射冠区多发异常信号，双侧小脑部分软化灶形成，桥脑、放射冠区局灶性白质变性可能；双侧小脑半球、脑干灌注减低，余颅内未见明显灌注增强或减低区域。随访1年，患者目前四肢肌力Ⅴ-，双侧指鼻正常，闭目难立征(+)，四肢腱反射减弱，能完成轻体力家务。

图1 头颅MRI检查 A：右侧大脑半球灌注弥漫性增高；B：全小脑灌注弥漫性增高；C：小脑扁桃体下疝表现；D：桥前池多发异常信号；E：两侧小脑半球异常信号影，小脑弥漫性肿胀 图2 颈椎MRI检查 C2～4脊髓信号欠均匀

2 讨论ADEM是一种免疫介导的急性或亚急性起病的CNS脱髓鞘病，发病机制尚不明确，多在感染后或疫苗接种后出现，可能与T细胞免疫反应相关[2]。ADEM缺乏典型的生物标记物，也没有统一的诊断标准，故给临床早期诊断带来困难。临床上往往表现为急性多灶性CNS症状，如四肢和颈部疼痛、癫痫发作、精神症状、认知障碍以及自主神经系统症状等。本例以发热、头痛起病，继之出现意识改变、尿潴留、呼吸衰竭。一般情况下，ADEM CSF异常率约为70%，细胞数增高以淋巴细胞为主，但并无明显特异性。有时它可能表现为类似CNS感染的高颅压、CSF高蛋白以及细胞数增多，甚至可以出现低糖、低氯，但没有细菌感染的证据。本例患者首次CSF检查表现为高颅压，高蛋白，白细胞升高，且以单个核细胞为主。单以CSF看，细菌、病毒及分枝杆菌感染均不能排除，但CSF病毒三项、墨汁染色无阳性发现，高通量病原学基因检测1个序列的奈瑟菌不能解释广泛白质病变，考虑定植菌污染。ADEM在MRI T2及Flair序列可见白质播散性多灶性病变，累及基底节区、丘脑、脑干和脊髓。这些病变病理表现为水肿、炎症和脱髓鞘。本例患者病变累及侧脑室旁、桥前池、双侧小脑以及脊髓C2～4，不支持多发性硬化及视神经脊髓炎，也没有病原微生物的证据，迅速多发的白质病变支持ADEM。但ADEM早期可无明显影像学改变，故ADEM影像学改变往往滞后于临床表现，48 h后复查MRI可能会有更多异常发现。既往也有ADEM合并类似Guillain-Barré综合征的周围神经病的病例报道[3]，表现为四肢弛缓性瘫痪，有时还伴有Miller Fisher变异，但大多为周围神经脱髓鞘改变。一些学者[4]认为，这种共病现象与病毒诱导自身免疫应答相关，其机制可能是CNS髓鞘磷脂组成部分的免疫反应与外周神经系统具有交叉抗原性。而急性周围神经运动轴索损伤则鲜有报道。本例不仅有四肢弛缓性瘫痪，也有双侧面瘫及明显的眼震，EMG证实四肢周围神经运动轴索损害。这些特点似乎也不能排除急性运动轴索性神经病(AMAN)。《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》[5]提出，AMAN电生理有两种类型：一种为轴索变性，病情通常较重，预后差；一种为可逆性传导阻滞(CB)，免疫治疗后可以较快恢复，预后相对较好。CB电生理表现为复合肌肉动作电位波形离散及传导速度减慢，而本例即没有波形离散，也没有传导速度减慢，故不考虑可逆性CB。因此，若本例为AMAN，应为轴索变性型，预后应该是差的，但患者9月4日肌力0级，至9月21日上肢已经恢复至Ⅲ～Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，AMAN轴索变性型不能解释这么快的临床恢复。AMAN的电生理改变特点是长度依赖性的复合动作电位(CMAP)波幅降低，所以在AMAN早期神经远端CMAP大于近端CMAP。但本例EMG示双侧胫神经的CMAP近端是要显著大于远端的，因此不符合AMAN的电生理改变特点。

CIP是一组获得性周围神经病，是重症患者在治疗过程中出现新的周围神经损害[6]。临床表现为四肢无力、肌肉萎缩、腱反射减弱甚至呼吸机脱机困难，EMG表现为对称的感觉和(或)运动轴索损害，一般与败血症、多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、创伤应激、机械通气、麻醉剂应用等有关，具有一定的自限性，远期预后良好。研究[7]显示，ICU住院7 d时，有1/3～1/2患者可出现周围神经损害，随着ICU住院时间的延长，CIP发生的机会进一步增加。Koch等[8]发现，轴突膜去极化在ICU患者中普遍存在，CIP患者电压门控钠通道失活增加。Z’Graggen等[9]发现，CIP患者的运动轴突是去极化的。导致轴突膜失兴奋的获得性钠通道病可能是CIP的潜在机制。目前CIP的诊断主要依据Bolton[10]提出的标准：(1)危重病患者；(2)临床上出现原发病不能解释的四肢无力；(3)除外由于心、肺功能异常导致脱机不能的非神经肌病因素；(4)电生理发现感觉和(或)运动轴索损害的证据。本例患者在气管插管转入ICU后出现四肢瘫痪，符合重症患者在治疗中出现周围神经损害的特点，并且也是四肢对称的轴索损害，完全符合CIP诊断标准，并且恢复良好。

少数ADEM患者在没有接受任何治疗的情况下症状缓解，说明ADEM有一定自限性，同时也有危重型ADEM死亡的报道。目前最常见的一线治疗是大剂量甲泼尼龙[10～30 mg/(kg·d)，3～5 d]静脉注射，最大剂量不超过1 g，较为严重的病例同时应用血浆置换或静脉注射免疫球蛋白[0.4 g/(kg·d)，连续5 d]。在静脉注射大剂量甲基强的松龙后，口服逐渐减量4～6周，以避免复发。本例患者入院初期在抗生素、抗病毒基础上，叠加正规剂量免疫球蛋白，但病情仍迅速进展。头、颈MRI发现颅内及脊髓高颈段异常信号后临床考虑ADEM，再次给予免疫球蛋白，同时予大剂量甲泼尼龙治疗，患者症状逐渐好转。CIP目前尚无特殊治疗，但有一定的自限性，控制高血糖、减少使用钠通道阻滞剂及ICU的早期康复可能会改善患者的功能恢复及预后[11]。

以发热头痛起病的ADEM早期易被误诊为CNS感染，当出现多灶性神经功能缺损或MRI发现多灶性炎性脱髓鞘、CSF病原微生物检测不能解释病症时，则需及时改变治疗方法。早期识别并及早给予免疫治疗，可能对患者的预后起关键性作用。