红花黄色素联合替格瑞洛应用于急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后的临床疗效

程德均，王科程，汤祥瑞

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死的一种常见类型，导致严重的心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等，给病人生命安全带来巨大的威胁。目前，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性STEMI的主要治疗措施，可有效开通闭塞的冠状动脉，恢复血流供应，缩小心肌梗死面积，降低死亡率。使用阿司匹林与替格瑞洛或氯吡格雷双联抗血小板是PCI围术期抗栓治疗的基础，可有效降低支架内血栓形成及冠状动脉再狭窄风险[1-2]。红花黄色素是从中药红花中提取的水溶性酮类，具有活血化瘀、通脉止痛的功效，有研究显示，红花黄色素具有扩张冠状动脉、改善心肌缺血等作用[3]。本研究观察红花黄色素联合替格瑞洛治疗急性STEMI病人PCI术后的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月—2019年10月我院收治的108例急性STEMI病人。入选标准：年龄<75岁；符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[1]中的急性STEMI诊断标准；发病时间<12 h；病人或家属同意行急诊PCI治疗。排除标准：发生严重的心源性休克、心肺复苏术后病人；存在抗血小板、抗凝或PCI手术治疗禁忌证；既往发生过心肌梗死，行溶栓、PCI或冠状动脉搭桥手术；合并严重呼吸系统、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、血液系统疾病或肿瘤病人。本研究经伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。将108例病人随机分为对照组和观察组。对照组54例，男28例，女26例；年龄52～73(64.54±7.86)岁；发病至入院时间(4.62±3.23)h；Killip心功能分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例；合并高血压32例，高脂血症27例，糖尿病16例。观察组54例，男30例，女24例；年龄52～74(65.12±8.17)岁；发病至入院时间(4.87±3.58)h；Killip心功能分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例；合并高血压35例，高脂血症29例，糖尿病15例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 两组入组后均行急诊PCI治疗，给予阿司匹林(术前300 mg，术后100 mg，每日1次口服)及肝素抗凝、他汀类调脂、抗心肌缺血、血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗。对照组在常规治疗基础上加用替格瑞洛(术前180 mg，术后90 mg，每日2次口服)；观察组在对照组基础上给予红花黄色素氯化钠注射液(西克)100 mL静脉输注，每日1次。两组均治疗7 d。

1.3 观察指标 ①分别于治疗前及治疗后7 d行心脏彩超测定两组左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；②使用全自动免疫分析仪检测血清N末端脑钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；③使用血小板聚集仪，应用动态透光比浊法测定血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAR)；④采用酶联免疫吸附测定试剂盒检测血清炎性因子超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)水平；⑤随访统计两组PCI术后6个月主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)及出血事件发生率。MACE包括心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、脑血栓形成、支架内血栓形成。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能比较 治疗前，两组LVEF和NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF均较治疗前升高(P<0.05)，两组NT-proBNP均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

2.2 两组治疗前后PAR比较 治疗前，两组PAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PAR均较治疗前降低(P<0.001)，且观察组PAR低于对照组(P<0.001)，差异有统计学意义。详见表2。

单位：%

2.3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前，两组炎性因子hs-CRP、IL-6和TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组hs-CRP、IL-6和TNF-α均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组hs-CRP、IL-6和TNF-α均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

2.4 两组PCI术后6个月MACE发生率比较 PCI术后6个月，观察组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.039)。详见表4。

表4 两组PCI术后6个月MACE发生率比较 单位：例(%)

2.5 两组PCI术后6个月出血事件比较 两组PCI术后6个月均未出现颅内出血、消化道大出血等。对照组出现牙龈出血2例，鼻出血3例，穿刺部位出血2例，皮肤或皮下出血1例，出血发生率为14.81%；观察组出现牙龈出血3例，鼻出血2例，穿刺部位出血2例，皮肤或皮下出血2例，出血发生率为16.67%。两组出血事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.070，P=0.792)。

3 讨 论

急性STEMI是一种常见的心血管急危重症，主要机制是由于冠状动脉粥样斑块破裂或侵蚀，血小板聚集形成血栓，引起冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血坏死[4]。再灌注是急性STEMI主要的治疗措施，有条件的医院首选PCI治疗，可有效开通闭塞的冠状动脉，迅速恢复血流供应，缩小心肌梗死面积，降低死亡率[5]。由于PCI术中操作易刺激血管内膜及不稳定粥样硬化斑块，进一步激活血小板聚集，造成冠状动脉或支架内微血栓形成，因此，有效的抗血小板治疗是PCI围术期抗栓治疗的基础，可减轻心肌细胞缺血再灌注损伤，降低支架内血栓形成及冠状动脉再狭窄的风险。

替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体抑制剂，可有效抑制二磷酸腺苷介导的血小板活化。与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有以下优势：①替格瑞洛不经肝脏细胞色素P450酶代谢，不受食物影响，无首关效应及酶竞争性抑制，起效快，效果好；②替格瑞洛与P2Y12受体结合为可逆性，停药后血小板恢复快，不影响血小板功能；③替格瑞洛不受基因多态性影响，无氯吡格雷抵抗现象发生[6-8]。我国急性STEMI诊断和治疗指南推荐在无禁忌证时PCI围术期使用阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗。魏小云等[9]研究显示，对接受PCI治疗的急性冠脉综合征病人，替格瑞洛的抗血小板聚集作用优于氯吡格雷，且不增加出血风险。殷蕾等[10]系统评价我国急性冠脉综合征病人PCI术后应用替格瑞洛与氯吡格雷治疗的疗效和安全性，结果显示，应用替格瑞洛可有效降低心血管不良事件、心肌梗死、支架内血栓形成、脑卒中发生率，但同时要警惕出血和呼吸困难事件发生。

炎症反应与动脉粥样硬化斑块形成与进展具有密切的联系，是冠心病及心肌梗死发生发展的重要病理机制之一[11]。炎性因子(如hs-CRP、IL-6、TNF-α等)的激活与变化可反映急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人病理状态，有助于AMI病人危险分层评估及预后判断[12]。hs-CRP与脂蛋白结合，激活补体系统，释放氧自由基，造成血管内皮损伤，是动脉粥样硬化及心血管不良事件的有效预测因子[11-12]。急诊PCI围术期检测hs-CRP峰值可反映心肌受损情况，评估围术期相关风险并预测不良预后发生率[12-13]。IL-6是由单核巨噬细胞、血管内皮细胞等分泌的一种功能广泛的炎性因子，可募集炎性因子，刺激肝脏合成C反应蛋白，增加氧自由基生成，促进血小板聚集等[11-12]。Fanola等[14]研究显示，血清IL-6水平是急性冠脉综合征病人不良预后的独立危险因素，IL-6水平每增加1个标准差，MACE发生风险增加10%，心血管死亡或心力衰竭发生风险增加22%。TNF-α主要由巨噬细胞分泌，可诱导血管内皮细胞产生白细胞介素、E选择素等，增强T细胞反应性，促进瀑布样炎症反应发生[12]；TNF-α通过降解血管细胞外基质，重塑胶原基质重塑，从而增加动脉粥样硬化斑块不稳定性，在冠心病发病过程中发挥着重要作用[15-16]。

中医学认为急性STEMI属于“胸痹”“心痛”范畴，多由于气血瘀滞、心脉痹阻所致，所谓“不通则痛”。中药红花具有活血化瘀、通脉止痛的功效。红花黄色素是从红花中提取的水溶性酮类，相关研究显示，红花黄色素具有扩张冠状动脉、改善心肌缺血、减轻炎症反应、抑制血小板活化聚集、抗脂质过氧化等作用[3，17-19]。王睿等[20]研究显示，红花黄色素能降低不稳定型心绞痛病人PCI术后血小板P-选择素水平，从而抑制血小板活化，减轻PCI术后心肌损伤。魏晓娟等[21]通过心肌梗死大鼠模型研究显示，红花黄色素干预能改善大鼠心肌梗死后左室收缩及舒张功能，减小心肌梗死面积。方翔等[22]研究显示，红花黄色素能显著降低老年糖尿病肾病合并AMI病人血清炎性因子C反应蛋白、IL-6和TNF-α水平，并改善血液流变学及心功能指标。

本研究结果显示，治疗后观察组心功能指标(LVEF和NT-proBNP)均较对照组改善(P<0.01)，同时血清炎性因子水平(hs-CRP、IL-6、TNF-α)及PAR均较对照组下降(P<0.01)，提示红花黄色素联合替格瑞洛治疗有助于改善急性STEMI病人PCI术后心功能和炎症反应，其机制可能与减轻心肌炎症反应及抑制血小板聚集有关。PCI术后随访6个月，观察组MACE发生率较对照组降低(P<0.05)；两组出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，红花黄色素联合替格瑞洛治疗急性STEMI具有良好的疗效和安全性，能有效减轻病人PCI术后炎症反应，抑制血小板聚集，改善心功能，降低MACE发生率，且不增加出血事件发生率。