全科规培学员医学人文素养及批判性思维能力现况调查

秦沐婷 王晓非

医学人文素养和批判性思维的构建有助于临床医生制定合适的临床决策、诊疗判断和有效沟通，也是临床医学教育重要组成部分[1，2]。全球医学教育最基本要求中七项核心技能之“医学职业价值、态度、行为和伦理”以及“批判性思维”位列第一位和第七位[3]。中国卓越医生培养计划也强调培养医学生尊重生命的职业操守和解决实际问题的职业能力[4]。

全科医学服务于社会与家庭健康管理，全科医师承担着常见病、多发病的诊疗，预防保健，健康档案管理等工作。全科医师规范化培训是医学人文素养和批判性思维养成的重要阶段，直接关系到全科医师的培养质量和未来的基层医疗服务质量[5]。本次研究对全科规培学员医学人文素养和批判性思维能力现状及不同类型学员的差别进行调查研究，分析其影响因素，为全科住院医师规范化培训提供参考，具有现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月1 日至2022 年4 月30 日中国医科大学附属盛京医院进行规范培训的全科规培学员，共136 名。规培学员平均年龄（25.44±3.56）岁；其中男生44 名、女生92 名；“双轨合一”专业学位研究生65 名，单位人或社会人71 名；规培年级一年级41 名、二年级44 名、三年级51 名；已通过执业医师资格考试学员88 名，未通过学员48 名；轮转过急诊科学员31 名，未轮转过急诊学员105名。

1.2 调查方法 纳入研究的全科规培学员（研究对象）在入科时填写一般资料的调查问卷，包括年龄、性别、人员类别（“双轨合一”专业学位研究生；社会人或单位人）；规培年级、是否通过执业医师资格考试及是否轮转过急诊。医学人文素养调查问卷在出科时由规培学员、带教教师、责任护士及经管患者分别填写。批判性思维能力调查问卷在出科时由规培学员填写。

1.3 评价指标 医学人文素养采用医师医学人文素养调查问卷[6]进行360 度评价，评价内容包括6 个特质：医学伦理、医学心理、沟通能力、同理心、卫生法和责任感。批判性思维能力采用批判性思维能力测量表[7]，测试全科规培学员批判性思维的7个特质：寻找真理、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度。每个特质得分≥40 分表示正性倾向，31～39 分表示矛盾状态，≤30 分表示负性倾向。总分≥280 分表示正性倾向；211～279 分表示矛盾状态；≤210 分表示负性倾向[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全科规培学员医学人文素养和批判性思维总体得分情况 学员医学人文素养平均总得分为（24.87±1.43）分，平均分最高特质为卫生法（4.64±0.51）分，其次是同理心（4.20±0.33）分、沟通能力（4.15±0.55）分、责任感（4.11±0.29）分、医学伦理（3.98±0.33）分和医学心理（3.88±0.21）分。批判性思维总体平均分（238.77±38.25）分，其中97名（71.43%）学员为矛盾状态，14 名（10.2%）学员为负性倾向，25 名（18.37%）学员为正性倾向；全部学员批判性思维各项特质的平均分均处于矛盾状态，最强特质为寻找真理（36.78±5.98）分，其次为开放思想（35.15±5.56）分、系统化能力（34.35±6.11）分、分析能力（34.03±6.10）分、认知成熟度（33.75±6.67）分、自信心（32.72±6.72）分和求知欲（32.28±3.91）分。

2.2 不同特征全科规培学员医学人文素养比较见表1

表1 不同特征全科规培学员医学人文素养比较/分

由表1 可见，不同性别学员医学人文素质各项特质及总分比较，差异无统计学意义（t分别=1.82、0.83、1.26、-0.77、-0.13、1.58、1.64，P均＞0.05）。随年级增长，除了医学伦理外，学员医学人文素养各项特质及总分有所提升（F分别=5.06、8.09、10.41、4.53、2.51、15.20，P均＜0.05）。研究生沟通能力及总得分低于单位人/社会人（t分别=-2.17、-2.63，P均＜0.05），其余特质无统计学差异（t分别=-1.53、-1.55、-1.66、-0.86、-0.67，P均＞0.05）。已通过执业医师资格考试学员在卫生法、同理心、沟通能力三特质及总得分均高于尚未通过考试的学员（t分别=-2.38、-2.20、-3.27、-3.33，P均＜0.05）。轮转过急诊的学员较未轮转急诊的学员沟通能力得分提高（t=-3.00，P＜0.05）。

2.3 不同特征全科规培学员批判性思维能力比较见表2

表2 不同特征全科规培生学员批判性思维能力比较/分

由表2 可见，不同性别学员批判性思维各项特质及总分比较，差异无统计学意义（t分别=-1.82、-1.23、-1.74、-1.78、-1.99、-1.70、2.39、-1.43，P均＞0.05）。一年级学员七个特质均表现为负性倾向；二年级及三年级学员总得分转变为矛盾倾向，三年级学员在寻找真理、开放思想、系统化能力、分析能力和认知成熟度五个特质转变为正性倾向。求知欲在规培二年级有所增长（t=2.45，P＜0.05），但在第三年级则无进一步变化（t=1.12，P＞0.05）。单位人/社会人在分析能力和认知成熟度两个特质得分高于研究生，而研究生求知欲得分高于单位人/社会人（t分别=-1.78、-1.99、2.39，P均＜0.05），通过执业医师资格考试的学员在系统化能力和认知成熟度得分较高（t分别=-2.18、-2.36，P均＜0.05），但其他特质及总得分并无统计学差异（t分别=-1.95、-1.40、-1.92、-1.38、1.67、-1.68，P均＞0.05）。轮转过急诊学员在开放思想、系统化能力、分析能力、认知成熟度和自信心五个特质及总体得分均高于未轮转过急诊的学员（t分别=-3.47、-2.86、-2.46、-3.07、-7.13、-3.60，P均＜0.05）。

3 讨论

“生物-医学-心理-社会”医学模式趋势的发展促进全科医疗卫生服务逐渐延伸至人文关怀、提高生命质量，从而要求全科医生具有更高的职业素养。医学卫生人才培养观念的更新，对于医学教育改革具有重要的意义。住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的重要组成部分，是提高临床医师素质及培养高质量人才必不可少的阶段，对于只了解“病”而不了解“人”的规培学员，在培训体系中加入人文精神和批判性思维的培养十分重要[9]。我国住院医师规范化培训体系围绕六大核心能力（医学知识、基于实践的学习与改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践）开展，但各基地实际工作中多侧重于理论与技能的培训与考核[8]。本次研究整体评价显现出规培学员在医学人文素养和批判性思维能力的培养尚显不足。全科规培学员医学人文素养得分最高特质为与理论关系最为密切的卫生法，而医学伦理和医学心理得分较低则显现出目前的全科医学教育体系中对人文关怀的培养处于相对薄弱的阶段。学员批判性思维整体处于矛盾状态者居多，且最弱特质为求知欲，可能与临床医学仍处于以教师为中心的“讲授式”为主的教学模式相关[10]。

本次调查中未发现性别对学员医学人文素养水平和批判性思维能力存在影响，但也有研究表示男性擅长抽象思维，女性擅长形象思维，故男生可能在自信心（相信自己的理性分析能力）维度高于女生；女生可能在开放思想、认知成熟度维度上高于男生[11]。而规培年级对规培学员的医学人文素养和批判性思维能力均有影响，体现出现行全科住院医师规范化培训教育中包含了有效的人文素养和批判性思维的培养。但医学伦理和医学心理也是学员最薄弱的两种人文素质，并未随年级增长而提高，有待于在未来的全科规范化培训体系中通过强化人文基础、多样开展教学活动、落实形成性评价等方法进行提高[12]。单位人/社会人的沟通能力、分析能力和认知成熟度明显高于研究生，可能与临床工作经验有关，但研究生在求知欲方面存在优势，体现出5+3学制的院校教育有助于学生保持一定的求知兴奋感，也可能与学业和就业压力相关[13]。已通过执业医师资格考试的全科规培学员显现出人文素养较好，但两组学员批判性思维能力并无差别，表明目前的资格认证方式包含了医学人文素养水平的测试，但尚不能有效区分批判性思维水平高低。轮转急诊对全科规培学员的医患沟通能力和批判性思维能力均有正性影响。急诊科患者多病情紧急、情况复杂，急诊工作以节奏快、操作多、任务重为特点，与全科医疗服务特点有一定区别，对学员挑战较大。但正由于急诊科的特殊性，虽然轮转时间较短，但对学员医患沟通能力和批判性思维能力的养成均有较大帮助，急诊科纳入全科医学规范化培训轮转体系中对规培学员获益较大。

本研究分析了全科规培学员的医学人文素养和批判性思维的现状和特点，为进一步优化和完善全科住院医师培养方案和带教方式提供参考，但也存在一定局限性，由于单一中心全科医学专业规培学员数量有限，未能对不同学历水平对全科规培学员批判性思维及医学人文素养的影响进行调查分析。下一步拟将研究对象扩大为多中心研究，并逐步探索贯穿医学人文素养与批判性思维等技能的培养体系和考核标准，为培养高质量的全科医学人才提供教育保障。