VR沙盘游戏在头颈癌术后患者情绪障碍中的应用

沈利凤 孙美蓉 朱慧 金艾香

头颈肿瘤居全球范围内恶性肿瘤第七位，主要包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤及口腔颌面部肿瘤[1]。目前手术和放化疗是治疗头颈癌的重要手段[2，3]，但可导致患者容貌损伤、张口困难、语言和吞咽功能障碍等并发症，不仅遭受躯体痛苦，而且面临巨大的精神压力，导致情绪障碍，严重影响着患者的康复与生活质量。头颈肿瘤被认为是所有癌症中“最具情感创伤”的癌症[4]。目前沙盘游戏疗法作为一种对以情绪及行为问题为主要表现等相关心理精神疾病的深层心理疗法[5]，已广泛应用于临床不同病种间心理问题的治疗，成效显著[6，7]。虚拟现实技术（virtual reality，VR）是将计算机技术和最新的传感器技术融合而创造出来的交互手段。本次研究在沙盘游戏理论基础上，结合VR，改善患者的心理健康状况，提高生存质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究方案经医院伦理委员会审核批准。选取2020 年1 月至2020 年12 月在浙江省人民医院头颈外科接受头颈癌手术，且存在情绪障碍的76 例患者，其中男性67 例、女性9 例；年龄18～75 岁。纳入标准为：①性别不限，年龄≥18 岁；②头颈癌术后有情绪障碍；③小学及以上文化程度，具备一般理解能力，且会简单使用电脑或智能手机；④已知患者有焦虑、抑郁等情绪障碍；⑤能配合完成调查问卷，自愿参与本研究。排除标准为：①术后发生严重并发症；②出现癌症远处转移；③患有强迫症、精神分裂症、恐惧症等精神疾病；④患有其他影响生活质量的慢性疾病，如糖尿病、冠心病等。将76 例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组均为38 例。两组一般资料见表1，两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组间一般资料比较/例

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予疾病康复知识宣教，出院后每半个月进行1 次微信视频或者电话随访，对患者提出的问题耐心回答（包括饮食、功能锻炼、用药、复查），并进行心理辅导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施VR 沙盘游戏。

1.2.2.1 成立干预小组 干预小组成员包括心理咨询师、信息工程师、主管医生、病区护士长和二名责任护士。相互配合，共同监督患者完成治疗干预过程。

1.2.2.2 制定VR沙盘游戏干预表，见表2。

表2 VR沙盘游戏干预表

1.2.2.3 开发VR 沙盘游戏干预系统 系统主要设备为虚拟现实眼镜盒子、语音系统和PC 机，结合VR创设出超越现实实物的虚拟环境。该系统包括以下5 个功能。①信息管理：由基本信息、治疗信息、预约信息3 个模块组成。基本信息模块包括患者个人一般信息、既往疾病、社会支持系统、心理状态等内容；治疗信息模块包括病情诊疗、手术方式、治疗方案、用药情况、头颈癌病理分型、疾病相关体验等信息内容。通过预约模块患者预约干预时间及心理咨询师。②测评管理：由焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]、癌症患者生活质量测定量表3 个模块组成，在线生成测评数据。③沙盘呈现：在虚拟世界里，自由、受保护的环境中，奉行“非言语治疗”原则，创造性沙盘制作。④干预管理：虚拟沙盘咨询师积极关注患者创作过程，创作结束后进行提问、解释、启发，来折射患者意识层面的创意和代表的深层意思。⑤系统管理：通过跟踪VR 干预过程中患者个体心理实时变化的动态数据，建立个体全周期治疗档案，实现个性化精准管理。

1.2.2.4 VR 沙盘游戏干预实施过程VR 沙盘游戏系统干预总共13 次，出院日1 次，出院后3 个月内每周1 次，每次60 min。①前期指导：在患者出院前一日，责任护士负责指导患者或家属在电脑端或智能手机安装系统软件，下载沙盘游戏治疗方案，导入个人信息，并告知患者如何与咨询师进行语音和文字沟通，如何根据程序使用指引和说明进行自主操作等。②VR沙盘游戏场景的构建：咨询师和患者都以虚拟形式出现在虚拟环境中，咨询师通过信息管理了解患者的基本情况，通过简单的介绍建立一个初步良好的信任，创造一个安全的、自由的空间。然后咨询师引导患者根据自己的意愿将头脑中所构想的图景利用模具呈现出来。创造过程中的每一步可以撤销、回放，并通过参数的设置对模具的大小、角度及色彩进行调整。当摆放时间过短或者摆放的沙具过少时，系统语音会自动提示异常。同时系统将记录整个沙盘历程。咨询师在其作品完成之前一般不做任何表述，只是安静地观看并记录所说的话和行为。③体验与对话：在虚拟沙盘设计完成后，让患者闭上眼睛，回忆所做图画。然后咨询师与患者进行沟通，解释这些模具所代表的意义，或根据设计创设一些问题引起患者的思考，剖析内心认识自己的问题，沙盘呈现的模型充分地体现患者内心深处意识和无意识之间的关系状态。咨询师在规定的时间内从构建到打破再到重构患者内心世界，通过咨询师的启发，促进心理创伤的弥合修复，激发心灵的成长，迈向更加完美的生活。④监控管理：系统对每次的沙盘作品进行存档，通过患者呈现的作品及评价指标的数据分析，动态调整干预方案。

1.3 观察指标 为保证研究结果的准确性，在患者出院前，由经过培训的责任组长说明填写方法，并告知3 张调查表中每项的具体含义，及填写相关注意事项，对于项漏较多的表格视为不合格，需要重新填写。患者出院前及干预3 个月后由研究人员与被试者进行一对一评定。①SAS 用于评定焦虑患者的主观感受或进行疗效评估，共20 个条目，采用Likert 4 级评分法。总分越高提示焦虑程度越重。总分低于50 分者为正常。50～59 分者为轻度焦虑，60～69 分者为中度焦虑，70 分以上者为重度焦虑。②SDS 用于评定抑郁患者的主观感受及在治疗中的变化。包括20 个项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分。1 分为偶有该症状，2 分为有时候存在该症状，3 分为经常有该症状，4 分为持续有该症状。53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，73 分以上为重度抑郁。③癌症患者生活质量测定量表[10]用于评定癌症患者的生活质量，涉及15 个领域，共30 个条目，包括5 项功能量表（躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能、情绪功能）、3 项症状量表（恶心呕吐、疲乏、疼痛）、6 个单项（气促、食欲丧失、失眠、腹泻、便秘、经济困难）、1 项总体健康状况，每个条目1～4 分。其中，条目29、30 分为7 个等级，根据其回答选项分别计1～7 分。功能量表与整体健康状况评分越高，生活质量越好，而症状量表与单项评分越高，生活质量越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验和配对t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较见表3

由表3可见，两组干预前SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.57、0.33，P均＞0.05）。干预后，观察组SAS、SDS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=10.74、9.03，P均＜0.05）。两组干预后SAS、SDS 评分均较干预前明显改善，差异均有统计学意义（t分别=12.15、21.37、30.51、38.78，P均＜0.05）。

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较/分

2.2 两组癌症患者干预前后生活质量测定量表评分比较见表4

表4 两组癌症患者干预前后生活质量测定量表评分比较/分

由表4 可见，两组干预前癌症患者生活质量测定量表评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.12、-0.28、0.59、1.83，P均＞0.05）。干预后，观察组总体健康状况、功能量表评分明显高于对照组，症状量表、单一条目评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-7.34、-3.07、6.05、4.76，P均＜0.05）。

3 讨论

肿瘤患者的心理障碍发生率很高[11]。既往研究发现，60.62%的头颈肿瘤患者存在抑郁症状，明显高于其他恶性肿瘤患者[12]；躯体化、强迫、敌对、恐怖、精神病性等精神状态方面也高于中国常模[13，14]。本次研究应用VR 沙盘游戏干预后，患者抑郁、焦虑情绪得到明显改善，自我认识提高。其原因可能为：①基于VR 技术的心理干预具备传统心理治疗所不具备的独特性及真实性。通过VR 技术对患者的视、听、触等感觉通道进行全面刺激，在游戏中逐渐放弃防御及掩饰，触及心理的深层矛盾，正视疾病，增进自我接受度，最终达到缓解身心障碍的目的。②沙盘游戏治疗本身具有趣味性。通过VR 技术营造沉浸体验式虚拟现实环境，增加了治疗的吸引力，患者的接受度较高，因此治疗的依从性较好。VR沙盘游戏可以突破空间限制，在家就能提供一系列虚拟的治疗环境，足不出户就能享受一对一的咨询与治疗，便利性较好。③患者的隐私权、治疗安全性得到了有效保证。VR 沙盘在一个最适合自己的外界和硬件环境下让患者通过沙盘游戏把自己的内心和潜意识的东西展现出来，不用担心面对真实的咨询师而产生害羞、抵触的心理，治疗体验更加轻松，同时避免了药物治疗的不良反应及依赖性。

癌症患者的负面情绪与生活质量息息相关。焦虑、抑郁情绪影响患者生活的方方面面，包括社会功能和躯体症状，进而改变他们对康复、治疗和生活的态度，对生活质量产生重大影响。有学者提出，沙盘游戏治疗可引起脑的体积及脑组织弹性的增加，同时提升精神的可塑性、促进脑内皮质地图的发展，不断优化面对心理性疾病时脑应激过程中成功的适应策略[15]。虚拟现实疗法可以诱导因心理疾病受损的中枢皮层功能重塑，增加治疗动机。本次研究生活质量评定量表结果显示，采用VR 沙盘游戏干预的患者总体健康和功能评分提高，症状量表和单项评分数值降低，其可能原因为本次研究在充分了解患者基本病情及心理创伤的基础上，掌握其情绪、注意、记忆方面的特点，实施VR 沙盘游戏，引发患者处理一些无意识记忆和创伤，唤醒患者的自愈能力。其次VR 沙盘游戏没有语言交际负担，通过沙、模具、表情与手势来沟通建立图像，改变心理历程，增强生活的信心，从而勇敢面对现在的生活，加强与亲人、朋友的沟通，改善人际关系，满足心理需求，在很大程度上促进了患者的康复，从而提高了患者的生活质量。

综上所述，VR 沙盘游戏操作灵活，患者易于接受，依从性高，对改善头颈癌患者负性情绪，提高生活质量具有积极作用。对于目前的中国而言，持续深入开展适合本国的基础研究，探索适宜的沙盘游戏治疗方式，结合科技的新发展推进其研究的现代化，培养合格的治疗师并实现操作过程的标准化和规范化，是今后需要持续努力的方向。