血清D-dimer、NT-proBNP水平预测老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的临床价值

金 勇，王 燕，李 艳

心房颤动是心律失常中较为常见的类型，在老年人群中发病率达10%[1]。心房颤动易通过形成血栓、动脉栓塞等引起其他并发症，其中脑卒中是心房颤动引起的较为严重的并发症之一[2]。与非心房颤动类脑卒中相比，心房颤动相关脑卒中病人病情更加严重，死亡率也明显升高[3]。因此，探究心房颤动相关脑卒中的评估因子对临床及时掌握病人病情、改善病人预后有重要意义。研究表明，急性缺血性脑卒中病人血清D-二聚体(D-dimer)水平明显升高，与纤溶系统调节异常及血管内皮损伤有关[4]。而氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)也被证实在缺血性脑卒中病人外周血中表达上调，其可能通过影响脑血管病变引起脑组织损伤[5]。本研究通过检测老年非瓣膜性心房颤动病人血清D-dimer、NT-proBNP表达水平，分析二者对老年非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性研究，选取2017年1月—2020年1月北京市第二医院收治的老年非瓣膜性心房颤动病人397例作为研究对象，其中，男231例，女166例，年龄60～89(73.06±7.82)岁。根据入组病人是否并发缺血性脑卒中分为并发脑卒中组(138例)和单纯心房颤动组(259例)。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。单纯心房颤动组与并发脑卒中组性别、年龄、心房颤动病程、心率、体质指数(body mass index，BMI)及阵发性心房颤动比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，并发脑卒中组血糖及高血压比例均明显高于单纯心房颤动组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 单纯心房颤动组与并发脑卒中组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经心电图检查，确诊为非瓣膜性心房颤动[6]；②缺血性脑卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]；③临床资料完整者。排除标准：①合并风湿性心脏瓣膜病者；②合并感染性疾病者；③合并肝、肾等重要脏器功能严重不足者；④合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 收集入组病人入院时年龄、心率、BMI、血糖、心房颤动病程及阵发性心房颤动、高血压等基础疾病情况。采用多普勒彩色超声诊断仪(型号：EPIQ-7c，荷兰Philips公司)检测并计算左房内径(left atrial diameter，LAD)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.2 血清D-dimer、NT-proBNP水平检测 采集两组病人入院时外周静脉血5 mL，离心分离上层血清后于-80 ℃保存备用。采用乳胶增强免疫比浊法检测血清D-dimer水平，试剂盒购自德国Qiagen公司(货号：hz-E029)；采用酶联免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清NT-proBNP水平，试剂盒购自台湾Abnova公司(货号：KA3099)。严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1 两组血清D-dimer、NT-proBNP水平比较 并发脑卒中组血清D-dimer、NT-proBNP水平明显高于单纯心房颤动组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清D-dimer、NT-proBNP水平比较(±s)

2.2 两组LVEF、LVEDD、LAD水平比较 与单纯心房颤动组比较，并发脑卒中组LVEF明显降低，LVEDD、LAD明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组LVEF、LVEDD、LAD水平比较(±s)

2.3 老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的危险因素分析 以性别、年龄、心率、心房颤动病程、BMI、血糖、D-dimer、NT-proBNP、LVEF、LVEDD、LAD水平(赋值均为实测值)及阵发性心房颤动、高血压情况(赋值为有=1，无=0)为自变量，以老年非瓣膜性心房颤动病人是否并发缺血性脑卒中为因变量(并发=1，未并发=0)建立Logistic回归模型，结果显示，高血压、高血糖、高D-dimer、高NT-proBNP、低LVEF、高LVEDD、高LAD均为老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的独立危险因素(P<0.05)。详见表4、表5。

表4 影响老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的单因素Logistic回归分析

表5 影响老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的多因素Logistic回归分析

2.4 血清D-dimer、NT-proBNP水平对老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的预测价值分析 经ROC曲线分析发现，血清D-dimer、NT-proBNP水平对老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中预测的曲线下面积分别为0.821[95%CI(0.780，0.858)]、0.839[95%CI(0.800，0.874)]，均明显低于二者联合对其预测的曲线下面积0.892(Z=3.027，P=0.003；Z=2.507，P=0.012)。详见表6、图1。

表6 血清D-dimer、NT-proBNP水平对老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中预测的ROC曲线分析结果

图1 血清D-dimer、NT-proBNP预测老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的ROC曲线

3 讨 论

非瓣膜性心房颤动病人临床表现为与心室无关的快而无序的搏动，通过影响心脏的输出量增加血栓形成和脑卒中的风险[8]。研究报道，非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中病人中老年人群占比较高，病人多首先出现意识障碍，进而表现为病灶数量、面积增加，且出血转化症状较多[9]。而高血压及LVEF等左心室功能相关指标水平对心房颤动病人并发脑卒中有关键影响[10]。本研究结果显示，并发脑卒中组LVEF明显低于单纯心房颤动组，而LVEDD、LAD水平明显高于单纯心房颤动组，且合并患有高血压、高血糖、低LVEF、高LVEDD、高LAD均是影响老年非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的危险因素和独立危险因素，与黄珊娇等[11]的研究结果相似，提示缺血性脑卒中的发生可能与血压及左心室功能异常改变有关。血压升高可能通过影响血管正常功能促进左心室容量减小、内径增加等加速血栓形成，进而导致缺血性脑卒中的发生[12]。

D-dimer与机体凝血系统及纤溶系统调控密切相关[13]。当机体凝血系统被激活后，纤维蛋白原会在凝血酶和纤溶酶的作用下生成D-dimer，因此D-dimer可作为凝血及纤溶功能异常的标志物，其升高可能预示血栓形成[14]。研究证实，心房颤动病人血栓栓塞的发生与机体凝血活性有关，而D-dimer水平升高则预示凝血活性增强[13，15]。另有研究报道，D-dimer在缺血性脑卒中病人血清中表达水平升高[16]。本研究结果显示，与单纯心房颤动组相比，并发脑卒中组血清D-dimer水平明显上调，与You等[17]研究结果相似，表明D-dimer水平升高可能与心房颤动病人并发缺血性脑卒中有关。D-dimer作为纤溶系统中交联纤维蛋白产物，可能通过反映心房颤动病人血栓形成及疾病严重程度[13]，预示病人并发缺血性脑卒中。

NT-proBNP是一种常见的心肌标志物，主要由心脏组织分泌，且与心脏功能改变密切相关，在心力衰竭诊断及心肌缺血评估中具有较高价值[18]。研究表明，NT-proBNP在心房颤动及心力衰竭病人血清中表达上调，与病人病情加重有关，可反映病人心脏收缩、舒张功能受影响程度[19]。另有研究发现，缺血性脑卒中病人血清中NT-proBNP水平明显升高，可能与缺血引起的脑血管病变进而导致的神经系统损伤有关[5]。本研究结果显示，并发脑卒中组血清NT-proBNP水平明显高于单纯心房颤动组，与Holl等[20]在单纯缺血性脑卒中进展中的研究结果一致，提示血清NT-proBNP水平上调可能通过预示心脏缺血性病变程度、血栓形成和神经系统损伤程度，参与心房颤动病人并发缺血性脑卒中的发生。

进一步研究发现，高D-dimer、高NT-proBNP是影响非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的独立危险因素，且经ROC曲线分析可知，血清D-dimer、NT-proBNP二者联合检测对非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中预测的曲线下面积及敏感度均高于二者单独检测，提示二者联合对非瓣膜性心房颤动病人并发缺血性脑卒中的预测价值较高，具有一定临床参考价值。

综上所述，非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中病人血清D-dimer、NT-proBNP水平均明显升高，且二者联合对其预测价值较高，有望成为预测非瓣膜性心房颤动病人是否并发缺血性脑卒中的辅助参考指标。但由于本研究未进行多中心研究，将在接下来研究中进一步纳入更多样本量进行两因子预测价值的探究。