人工血栓抽吸在直接经皮冠状动脉介入治疗中的应用价值

王继红，韩 昊 ，韩 蕊，梅迎晨，胡文兰，赵兴山，乔 岩

目前，指南推荐发病12 h内的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人首选直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)，开通梗死相关血管，但术后有10%～30%的病人发生慢血流或无复流，影响远期预后[1]。在PPCI过程中冠状动脉内血栓抽吸有助于减轻梗死相关血管的血栓负荷，并可降低无复流和慢血流的发生率，改善心肌再灌注，但对于能否改善临床预后尤其是硬终点方面，目前尚无一致结论[2-4]，且目前的随机对照研究仅入选中低危险的急性心肌梗死病人，未纳入有血流动力学异常及高危冠状动脉血管病变的病人，不能完全反映临床实际情况。本研究探讨人工血栓抽吸在STEMI病人PPCI中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月1日—2015年12月31日于首都医科大学附属北京安贞医院住院的诊断为急性STEMI并于发病12 h内行PPCI治疗的病人。共收集急性心肌梗死病人3 799例，排除急性非ST段抬高型心肌梗死1 376例，就诊时间超过12 h的急性STEMI病人1 007例、已行溶栓治疗的急性STEMI病人142例，原支架内血栓的急性STEMI病人69例，靶血管为桥血管的急性STEMI病人5例，资料丢失者32例，最终整个队列纳入病人1 168例。采取连续入选的方法，根据治疗方法分为单纯PPCI治疗组和PPCI联合血栓抽吸组，其中单纯PPCI治疗组363例(31.08%)，PPCI联合血栓抽吸组805例(68.92%)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥18岁；12导联心电图新出现的至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV，新出现的左束支传导阻滞者；症状出现后12 h内行PPCI治疗者。排除标准：就诊时间超过12 h；已行溶栓治疗者；支架内血栓及桥血管为靶病变血管者。

1.3 随访方法 采用电话和门诊或再入院复查的方式进行随访，临床随访内容包括：①心源性死亡(CD)、主要心血管不良事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性再次心肌梗死及靶血管再次血运重建的复合终点)、脑卒中、因心脏原因引起的再入院等不良心脏事件的发生情况；②出院后用药情况。每半年随访1次，平均随访3.2年。电话随访由心血管疾病随访中心的专业人员以问卷的形式进行。

1.4 仪器与设备 人工血栓抽吸装置：ZEEK血栓抽吸导管(PCAB，瑞翁医疗株式会社，日本)，Export血栓抽吸导管(G1452006B，美敦力医疗用品技术服务有限公司，美国)及Diver CE Kit血栓抽吸导管(Invatec S.r.l.意大利)。血栓抽吸装置成功通过闭塞段到达病变远段，使用的成功率为99.25%。使用不成功6例，其中因病变严重狭窄未通过1例，因病变严重迂曲通过失败5例。PPCI术前行心肺复苏术者20例，其中单纯PPCI治疗组7例(1.9%)，PPCI联合血栓抽吸组13例(1.6%)。

1.5 结果判定

1.5.1 造影结果 血栓病变为多个投照角度显示冠状动脉腔内伴有明确边界的圆形或椭圆形局限性充盈缺损，伴或不伴造影剂滞留；弥漫型血管病采用美国心脏病学会(ACC)及美国心脏协会(AHA)定义，指冠状动脉病变长度>20 mm[5]。

1.5.2 临床事件 ①心源性死亡包括心脏性猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛或心律失常导致的死亡。②靶血管再次血运重建：造影证实的再狭窄或临床提示心肌缺血的靶血管再次血运重建。③急性心肌梗死(AMI)：急性心肌损伤伴急性心肌缺血的临床证据，且检出肌钙蛋白(cTn)、至少有一个值高于99%参考值上限时(URL)，并至少存在如下情况之一：有心肌缺血症状；新发缺血性心电图改变；病理性Q波；存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓[6]。④脑卒中：持续超过24 h等急性神经系统功能障碍的症状或体征。⑤再入院：因心脏方面的原因入院，包括急性冠脉综合征、心律失常、心力衰竭，出现心悸、胸闷、胸痛等相关症状及冠状动脉介入治疗术后常规复查等。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组病人年龄、性别、糖尿病史、慢性肾病史、经皮冠状动脉介入(PCI)术史、吸烟史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组缺血时间、心功能Killip分级及高血压病史、心肌梗死史、血脂异常史及冠心病家族史的比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组冠状动脉造影结果比较 单纯PPCI治疗组罪犯血管为分叉病变比例较PPCI联合血栓抽吸组高，差异有统计学意义(P<0.05)；单纯PPCI治疗组梗死相关血管血流术前心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级与PPCI联合血栓抽吸组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；单纯PPCI治疗组血栓病变、近端闭塞比例较PPCI联合血栓抽吸组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组冠状动脉造影结果比较 单位：例(%)

2.3 两组PPCI术中情况比较 PPCI联合血栓抽吸组行直接支架植入术、主动脉球囊反搏术、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa药物应用的比例高于单纯PPCI治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PPCI联合血栓抽吸组支架植入术后扩张者较单纯PPCI治疗组低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PPCI术中情况比较 单位：例(%)

2.4 两组临床事件比较 1 168例病人中院内死亡15例，其中，单纯PPCI治疗组6例，PPCI联合血栓抽吸组9例，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡原因分别为：心脏破裂8例，心源性猝死6例，主动脉夹层破裂1例。共失访121例，成功随访1 047例，随访率89.64%。随访期间死亡33例，其中PPCI联合血栓抽吸组26例，单纯PPCI治疗组7例，两组死亡病例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.1 两组发病至1个月临床事件结果比较 整个队列发病至1个月，两组心源性死亡、MACE、脑卒中及因心脏原因再入院临床事件比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组发病至1个月临床事件结果比较 单位：%

2.4.2 两组平均随访3.2年临床事件结果比较 整个队列平均随访3.2年，两组病人的心源性死亡率、主要心脏不良事件及因心脏原因的再入院率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见图1。

2.4.3 临床事件结果亚组分析 根据年龄、缺血时间、梗死相关血管、术前TIMI血流分级进行分组，比较亚组间的心源性死亡及主要心脏不良事件的发生情况，结果显示：不同年龄亚组心源性死亡的发生没有差别，但是年龄≥60岁组，联合应用血栓抽吸装置，有获益趋势(年龄<60岁，P=0.881；年龄≥60岁，P=0.050)；不同年龄亚组主要不良心脏事件发生没有差别(年龄<60岁，P=0.442；年龄≥60岁，P=0.356)；对PPCI术前缺血时间≥360 min或<360 min的STEMI病人的心源性死亡(缺血时间≥360 min，P=0.111；缺血时间<360 min，P=0.279)及主要心脏不良事件(缺血时间≥360 min，P=0.361；缺血时间<360 min，P=0.580)没有影响；对梗死相关动脉是左前降支或是右冠状动脉的STEMI病人的心源性死亡(IRA为LAD，P=0.445；IRA为RCA，P=0.091)及主要心脏不良事件没有影响(IRA为LAD，P=0.795；IRA为RCA，P=0.215)；依据术前TIMI血流=0～1级及术前TIMI血流≥2级进行分析，是否联合应用血栓抽吸装置，对病人的心源性死亡(TIMI血流=0～1级，P=0.249；TIMI血流≥2级，P=0.876)及主要不良心脏事件(TIMI血流0～1级，P=0.403；TIMI血流≥2级，P=0.875)没有影响。详见图2～图5。

图1 两组平均随访3.2年临床事件结果比较

图2 不同年龄亚组心源性死亡和主要心脏不良事件的生存曲线

图3 不同缺血时间亚组心源性死亡和主要心脏不良事件的生存曲线

图4 不同梗死部位亚组心源性死亡和主要心脏不良事件的生存曲线

图5 不同术前TIMI血流亚组心源性死亡和主要心脏不良事件的生存曲线

3 讨 论

研究表明，在PPCI中行人工血栓抽吸装置能改善ST段回落、TIMI血流、MBG等反映心肌灌注的指标，能有效降低远端血栓栓塞、无复流或慢血流的发生率[3，7-11]。TAPAS研究[3]是目前为止唯一一个证实人工血栓抽吸装置的使用能提高生存终点的试验，但另一项包含了TAPAS研究的Meta分析及两个多中心的研究(TASTE研究、TOTAL研究)并未显现出在PPCI的过程中行血栓抽吸的优势[12-13]。

本研究结果显示，与单纯PPCI治比较，除减少主要不良心脏事件外，未发现联合人工血栓抽吸装置后STEMI病人在平均随访的3.2年间其他的临床事件方面的获益。单纯PPCI治疗组及PPCI联合血栓抽吸组心源性休克所占的比例分别为2.5%及5.0%，冠状动脉病变为多支血管病变(61.2%与62%)、弥漫病变(30.9%与27.4%)及近端闭塞(51.7%与17.9%)病变的比率都较高，尤其是PPCI联合血栓抽吸组术前梗死相关血管血流TIMI分级0级或1级的比例明显高于单纯PPCI治疗组(86.1%与6.1%，P<0.001)，梗死相关血管的血栓负荷也更重(56.9%与5.8%，P<0.001)，但应用了血栓抽吸装置后，PPCI联合血栓抽吸组的直接支架术的比率增加(30.4%与7.4%，P<0.001)，而支架后扩张的比率减小(4.6%与67.3%，P<0.001)，说明PPCI联合血栓抽吸组的病人病情更重，但并没有更差的临床预后。

人工血栓抽吸装置的使用能降低包括死亡在内的临床事件，但一项大型倾向匹配队列研究结果显示，经过倾向积分匹配后纳入的3 750病人中，PPCI联合血栓抽吸组的1年死亡率为7.3%，而对照组为9.8%，1年死亡率的危险率为0.73(P=0.017)[14]。

不同的PPCI病人应用人工血栓抽吸装置可能有不同的获益，这些获益在进行早期干预、血栓负荷重和术前TIMI血流0～1级、心源性休克的高危病人[15-16]及联合应用糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[17-18]时更明显。本研究结果表明，老年病人有获益的趋势，而不同的缺血时间、梗死相关血管及术前TIMI血流对临床事件没有影响。

本研究为回顾性的非随机注册研究，病人的基线资料存在偏移现象，且观察指标及造影结果不便进一步具体准确分析，尚需设计更加全面的研究证实人工血栓抽吸在直接经皮冠状动脉介入治疗中的应用价值。