长三角地区“医养结合”一体化养老服务差异化研究:重点关注中心区城市

王 军，李 艳

(安徽财经大学 金融学院，安徽 蚌埠233000)

随着老龄化问题的出现，老年人口的养老、医疗需求与有效供给不足之间的矛盾越发严重，建立“医养结合”的养老服务体系越发紧迫。目前，长三角地区人口老龄化现象日趋严重，而且各地区人口老龄化以及由此带来的医疗养老负担呈现明显的差异。自第一批试点城市开始贯彻执行“医养结合”后，长三角地区各市、区纷纷开始推进“医养结合”，但是效果不佳。在供给方面，相关制度设计存在缺陷、供给结构不平衡等问题都成为瓶颈；在需求方面，有效需求不足、需求的多样化问题等都存在困境。长三角地区中心区城市人口老龄化增速更是明显高于全国其他城市的平均水平，而且经济发展水平不均衡导致养老服务的需求差异性也更明显。因此，在此背景下，重视长三角地区特别是中心区城市“医养结合”养老服务的发展，关注各地区“医养结合”一体化养老服务差异化，以及积极推进长三角地区“医养结合”养老服务的区域融合一体化建设，对长三角地区社会经济发展有重要意义。

一、文献综述

“医养结合”养老服务要健康可持续发展，其供给和有效需求应该保持一致，并且需求情况对“医养结合”新型养老模式的发展具有显著的影响。一般国内外学者会结合老年人群体的个体健康特征以及家庭情况等方面进行养老服务需求影响因素和实施效果的研究。

(一)国外方面

相比于我国，其“医养结合”养老服务的研究时间更长。Pinka Chatterji等针对美国失能老年人口“医养结合”养老的政策方案展开研究，结论表明这项养老政策会使得老年人口的医疗资源消耗得到大幅减低，并且会使得养老服务质量以及服务满意度得到显著提升[1]。Henk等提出，应该结合老年人群体的实际养老需求，进行长期、短期医疗照护，以及包括饮食、居住和交通在内的医养结合的“整合照护”[2]。Candy等研究表明，运用高水平的专业分工和服务模式不能很好地满足老年人口的医养整合需求[3]。Cornell等研究发现，国家政策(如税收激励和合伙计划)对个人长期护理保险只在最低风险个体中有显著影响，私人市场的长期护理融资存在逆向选择问题[4]。

(二)国内方面

刘宏等研究表明，老年人的经济情况以及独立居住特征会显著影响其个体健康和养老满意度，其中独立性与满意度为正相关[5]。赵晓芳依据养老需求的影响因素，利用SWOT模型展开研究分析，提出“医养结合”养老服务模式应该积极采取“以居家为主、依托社区、辅以机构”的养老服务体系[6]。王琼根据城市老年人口状况的调查数据，运用 Logistic 模型展开研究，结果表明老年人的经济状况与对医疗和健康护理服务的需求呈正相关[7]。蔡海燕基于对“医养结合”实践过程中老年人口养老服务的研究，认为构建制度完善、机制健全的医养结合养老服务体系可以有效解决养老服务需求不足的问题[8]。在长三角“医养结合”养老服务的相关研究中，刘俊等基于对安徽省合肥市医养结合状况的调研，发现其在财政政策和专业人才等方面存在明显不足，不能充分满足当地养老服务的真实需求，并提出构建医养结合型人才培养机制以及资金保障制度等建议[9]。宋仲夏等基于对安徽省亳州市失能五保老人的医养结合养老服务的研究，提出亳州市在医疗养护质量以及协调监管等方面还存在不足，认为要推动失能五保老人医养结合养老服务水平的不断提升，必须使服务制度不断完善、服务质量和服务水平得到进一步提升[10]。赵杨等基于对安徽省医养结合养老模式的发展状况和发展路径的研究，建议政府应该增强人才管理与培养，积极完善“互联网+”的措施，将安徽省医养结合养老模式的信息资源对接不畅以及人才缺乏等问题予以缓解[11]。

综上所述，国内外对“医养结合”养老需求的研究一直在进行，且大部分是从国家以及行业的层面对整个国家“医养结合”模式进行研究，而针对具体地区的养老服务模式的研究相对较少。尤其在长三角地区经济一体化发展背景下，没有充分考虑到长三角地区经济发展以及生活文化等方面的差异性，缺乏对长三角地区“医养结合”养老服务的研究。本文针对长三角地区的“医养结合”一体化养老服务差异化展开研究，进而提出相应的政策建议，希望可以推动长三角地区“医养结合”一体化养老服务体系的构建和完善。

二、长三角地区典型中心区城市养老、医疗和健康服务的差异性分析

(一)上海市的养老、医疗和健康服务

上海作为长三角地区经济发达城市，其养老工作进度走在前列，对其他城市的养老工作有着引领和示范作用。上海市老龄化问题严重，在应对老龄化的问题上，上海市政府积极开展了一系列的尝试，包括长期护理保险试点、推广“互联网+养老”模式等，其中“医养结合”养老服务体系构建有着显著的成效。

一方面，上海市出台了《关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》(沪医保〔2001〕160号)，促使一些养老机构内设置的医疗机构纳入医保结算的范畴中。这项实践使得上海市的养老和医疗资源得到了有效的整合，帮助老年人解决了医疗服务需求以及生活照顾需求，并且为全国相关政策的制定和施行提供了宝贵的经验参考。

另一方面，上海市积极倡导居家社区养老模式的开展，更加注重医疗和养老相结合的实践。社区医养服务提供相关社区居家养老、日间照料及“医养结合”服务。在具体服务上体现为：给老人提供上门取餐服务或公共餐厅服务；免费身体检查、家庭签约医生等，让老人获得足不出户的医疗服务;新建休闲放松的场所，充实老年人的精神生活。以上这些服务需要卫计委和民政部门联动，明确双方职责，相互沟通交流，彼此监督。各级卫生部门要在对其内部进行改革的基础上，对医养结合医疗服务进行科学的技术指导和严格监督。此外，各级民政部门要对医养结合服务中心工作的开展进行实时指导，并对相关人员开展业务培训。

(二)合肥市的养老、医疗和健康服务

1.合肥市的养老体系制度保障

2017年1月1日起，合肥市政府先后出台了《合肥市居家养老服务条例》《关于加快发展养老服务业的意见》《关于进一步推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《合肥市构建多层次养老服务体系(2018—2020年)行动计划》等文件。合肥市民政局等6部门出台相关市政府购买居家养老服务及实施居家和社区养老服务改革试点补助资金管理办法等文件。据此，构建了居家和社区养老服务体系建设的政策体系，为居家和社区养老服务工作的确切落实提供了坚实的制度保障。

2.合肥市的医疗体系发展状况

2011年，合肥市发布了《合肥市2011—2015年医疗机构设置规划》。2015年起，合肥市推行养老设施的建设，大力支持多形式的“医养结合”的发展。总体来说，合肥市的“医养结合”养老服务工作取得了明显的成效，在规划引导、护理补贴和机构的构建上，相关的配套政策不断完善，促进了养老服务和医疗卫生的有效融合。但面对不断增长的养老需求，医疗服务仍然不足，床位紧张的问题也一直存在。详见表1。

表1 合肥市医疗体系发展状况

(三)杭州市的养老、医疗和健康服务

1.杭州市的养老体系发展状况

2017年,杭州市政府出台了包括养老服务业改革发展、鼓励社会力量、推进农村居家养老服务等多项政策支持，各有关部门先后共制定“涉老”配套政策40余项，推动政策体系的不断完善(1)资料来源于《杭州市卫生计生委等5部门关于做好杭州市医养结合及护理型养老体系建设的实施意见(杭卫计发〔2017〕6号)》文件。。

2019年，杭州市积极升级打造“一网、一卡、一键”智慧养老服务。2020年,制定并出台了《杭州市“互联网+养老”服务工作实施方案》。通过搭建“互联网+养老”平台，建设养老数据“驾驶舱”，使老年人通过市民卡APP实时全景了解养老设施，享受“点单式”预约服务。

2.杭州市的医疗体系发展状况

杭州市积极推动“1+1+X”医养结合联合体的构建和完善，即由1家公立医院+1家社区卫生服务中心+X家辖区内养老机构组成医养结合联合体。对于无内设医疗机构的养老机构，可以与就近医疗机构合作提供服务，建立医院、养老机构、康复护理机构及社区卫生服务机构之间的业务协作、转诊机制，协同做好老年人医疗服务。此外，杭州市积极探索长期护理保险制度，推动杭州市长期护理保险试点工作的顺利、高效开展。杭州市积极采取改革创新措施，进而在医养护一体化以及养老服务规范标准化的工作上取得了显著的成绩。

截至2017年底，杭州市有150家养老机构与126家医疗机构进行了签约, 88.98%的养老机构能够以不同的形式为入住的老年人提供医疗服务。193家基层医疗机构与2059家居家养老服务机构签订协议，占运行居家养老服务机构的73.06%(2)资料来源于杭州市民政局网站(http://mz.hangzhou.gov.cn/)。。详见表2。

表2 杭州市医疗体系发展状况

(四)南京市的养老、医疗和健康服务

1.南京市的养老体系发展状况

南京市民政局于2018年1月30日出台了《2018年南京民政蓝皮书》，指出促进养老服务的质量改善是南京市民政局的重点任务。2020年，在江苏省卫生健康工作会议中，南京“守护‘一老一小’健康，提升为民服务品质”的经验广受关注。作为医养结合的重要试点城市，南京积极倡导医疗卫生和养老服务紧密结合，推动服务模式改革创新，打造“15分钟健康养老服务圈”，构建了医养结合的6种新模式，即“签约”模式、“养办医”模式、“医办养”模式、“一站式”模式、“嵌入式”模式和“互联网+”模式。

2.南京市的医疗体系发展状况

为了积极应对人口老龄化、高龄化问题，缓解老年群体不断增长的照护需求与养老机构专业医护水平之间的矛盾，南京市民政局、卫生局于2012年联合出台了《关于加快医护型老年福利机构建设的意见》(宁民福〔2012〕57号)。截至2020年，南京市有康复医院和护理院(站)119家，设康复医学科的社区卫生服务中心(卫生院)103家，医养结合机构床位2.7万张，基本形成“三级医院—二级护理—基层医疗”的三级老年健康服务体系。全市有153家养老机构内设医务室或护理站，有17家二级及以下医疗机构设置护理床位，有112家社区居家养老中心开展“嵌入式”护理中心建设试点(3)资料来源于南京市民政局网站(http://mzj.nanjing.gov.cn/)。。南京市在江苏省率先启动“互联网+护理”服务试点，建成包括医院自建平台、第三方平台、护联体平台3类线上医疗平台，相关医疗机构的介入极大地缓解了线下医疗机构不足带来的压力。详见表3。

表3 南京市医疗体系发展状况

综上可以看出，长三角地区即使在中心区城市，由于社会经济发展水平的差异以及人口老龄化情况的不同，所开展的养老、医疗和健康服务模式也存在较大的差异。在长三角“医养结合”新型养老模式一体化发展中，要做到协调一致，同时也要兼顾各个地区人口老龄化带来的养老和医疗服务差异化需求，实现资源共享，共同发展。

三、国内外典型“医养结合”养老服务模式经验借鉴

(一)国外案例——以日本、法国为例

1.日本的“医养结合”模式

日本作为老龄化非常严重的国家，早在1960年代就颁布并实施了《社会福利法》，规定了在全国范围内要进行长期护理机构的设立，进而解决本国人口老龄化比例过大的问题，更好地满足老年人养老方面的需求。日本的医养结合有着全面完善的法规体系，除此之外，日本政府在政策方面大力支持医养结合产业的发展，从而推动其朝着高品质养老服务方向发展。日本医养结合产业在功能方面很齐全，并且构建了符合生命周期布局的医养护综合服务体系，而且还非常重视培养优秀的护理人员，以便提供科学优质的护理服务。日本在“医养结合”方面的经验和成就对我国医养结合产业的发展和完善有着很好的借鉴意义。

(1)以家庭养老为主、社区和机构服务为补充的医养结合模式。随着经济社会的发展和变化，日本社会中的家庭结构和思想观念都在不断更新，以往过于注重居家养老的医养模式已经不再符合社会发展的实际情况，养老模式也朝着居家、社区、机构等相互融合的模式转变。日本在推动社区居家养老的同时，也注重结合老年人实际需求构建个性化的商业养老院，其“医养结合”的养老机构根据不同的功能和定位将机构的服务内容进行具体区分，进而满足老年人差异性多层次的养老需求。日本的养老院一般有健康型、看护型和住宅型，这些养老院都属于护理保险范畴，因此可以达到按需养老和按需护理的实际效果。除此之外，日本的养老院通常很少进行相关医院的设置，既是由于医院的执业许可和养老院的执业许可之间存在显著的差异，又是因为养老院的团队在管理方面缺乏专业性，故而不能很好地开展医院管理工作，所以养老院一般把医疗机构外包给专业医院机构予以管理运营，进而使得医与养的专业化皆可得到显著提升，也可以带给老年人更好的养老和医疗服务。日本注重人性化服务，在养老机构选址上会重视交通便捷性和邻近医院，在养老机构设施上会充分考虑老年人实际需求，在精神安慰方面以及临终关怀方面都有着很好的人性化服务[12]。日本医养结合服务体系一般是“年金—医疗—护理”，在政府的主导下，多元协作、多方共同参与，从而构成以家庭养老为主、社区老年服务为补充的医养结合模式。

(2)更加注重老年期疾病的预防和护理。在健全的医养结合模式下，日本还非常重视老年期疾病的预防和护理。这是因为日本在医养结合体系构建之初，只注重养老服务，而不够重视预防老年期疾病，致使虽然养老服务体系构建完成，但失能老人的数量却不断增多。失能老人自身的生活质量直线下降，得不到很好的生活品质保证，既给相关的家庭带来沉重的负担，也给国家财政带来了很大的压力。于是在2006年日本对《介乎保险法》予以修改，在新的《介护保险法》中增添了“护理预防”，使得日本医养结合服务体系更加注重“老化预防”，进而使老化预防以及老年康复运动在全国范围内得到重视和推广。

2.法国的“医养结合”模式

法国作为“福利型”国家，社会养老保险体系在覆盖面以及保障水平方面都非常优秀。法国构建了全面、完善的医疗保险体制，其属于社会保险范畴内。每个人都享有医疗保险，在残疾和疾病方面都有着较强的保障。法国作为人口老龄化问题很突出的国家，在医养结合方面有着很多成功的经验，在卫生绩效方面也很突出，因此非常值得我国参考借鉴[13]。

(1)以居家养老为主的多元化医养结合服务体系。法国的医养结合服务体系较为完善，自2007年出台了《安度晚年(2007—2009)》和《高龄互助(2007—2012)》后，主张建立以居家为主的多层次、多元化的医养结合服务体系，同时考虑需求的差异性，选择科学合理的医养结合服务模式予以配置。一般有3种模式，即居家模式、养老机构模式和社会模式。这3种模式彼此交融，共同为老年人提供专业化、高水准的医养结合服务。其中，居家模式是医院给服务对象建立上门服务的医护队伍，在此医护队伍中一般有4个工作人员，分别是医生、护士、秘书和助理，该模式在一定程度上解决了居家就医的难题，并且更加高效地利用了医疗护理方面的资源；养老机构模式是面向具有健康护理需求的老年群体的养老机构，养老机构与医疗机构间有完备的转诊体系，为老年人提供更好的养老和医疗服务；社会模式是朝向慢性病患者的家庭医疗服务，全科家庭医生在诊断后为患者提供家庭医疗服务，相关的设备和技术是家庭医疗机构自行负责，并且家庭医疗机构予以随访和监督[14]。

(2)建立完善长期照护体系。2001年，法国出台了“个人化补助金(APA)”。此项政策面向的群体是在法国居住但不能自主承担因为身体自理能力和精神方面的问题导致一系列问题的人。法国会评估老年人的自理能力并予以分级，其中1—4级的失能老人可以得到政府的补助金，通过人力和技术方面的援助为失能老人提供服务。5—6级的失能老人可以拥有三级预防措施，分别是退休生活相关信息的提供、机体预防措施的提供以及居家医养结合方面的服务供给，进而使得老年人的自理能力可以得到基本维持，把医养结合服务拓宽到社区和家庭的层面。

(3)私营医养结合机构迅速发展。在法国的医养结合服务进程中，私营机构的加入和发展促使竞争机制不断完善，使得医养结合服务的供给越发充足，给需求者更多的选择，也使得医养结合的服务水平和品质不断地提升和完善。目前，法国规模最大的医养结合服务集团是Orpéa集团，它不仅在法国有着很好的发展，而且在中国北京、上海等地也构建了医养结合服务机构。

(二)国内案例——以山东省青岛市为例

青岛作为第一批国家级“医养结合”的试点城市之一，在医疗和养老方面的资源整合工作取得了显著的成效，实现了资源的高效利用。青岛市非常注重自身的老龄化状况，投入大量资金进行养老机构的构建，并且在养老模式方面开展积极的探索，青岛市“医养结合”养老机构呈现快速发展的特征。

2015年底，青岛市通过积极探索进而形成了“医中有养、养中有医、两院一体、居家巡诊、医联结合、养医签约”的6种医养结合类型，推行了“医养结合”全面而系统化的服务。

(1)医疗、养老机构相互融合发展。鼓励医疗机构同时开展养老服务；支持养老机构积极开办医疗机构；支持大型医疗机构和“医养结合”机构开设构建联合体；推动医养结合服务的发展；推动养老机构与医疗机构两者进行合作机制的构建与完善，引导基层医疗卫生机构前往相关的养老机构中进行服务点设置，开展专业指导。“医中有养”可以为老年群体提供高质量的医疗服务，是比较理想的养老机构，但费用一般较高，而且养老服务人员数量不足且缺乏健全的监管评估体系。“养中有医”，即在养老机构中建立医疗机构并设置医疗床位，实现合作共赢，但其在实际转型过程中往往动力不足且养老服务人员的专业水平较差。

(2)大力开展扶持基层医疗养老服务建设。“两院一体”，即卫生站或卫生院开办养老院。在新建基层卫生院的同时，推动开设敬老院，予以统筹构建与规划。“居家巡防”则是要支持多元化社区医养服务的开展(4)资料来源:青岛市民政局(http://mz.qingdao.gov.cn/)。。

“医联结合”在实际推进过程中，覆盖面如何不断推广以及信息共享的平台搭建方式都存在很多值得商榷之处。“养医签约”主要针对无条件构建医疗机构的相关养老机构，它们运用与邻近医院签约的方式使附近医院负责起其医疗服务。而“养医签约”的主要对象为相距较近的医疗机构和养老机构，使双方通过签约的方式更加高效地整合和利用医疗与养老资源，但若没有很好的引导宣传，也会存在机构参与度较低、合作动力不足等问题。

四、长三角地区因地制宜地开展“医养结合”的相关政策和建议

长三角地区由于经济发展水平以及地理位置、环境气候的差异，其中的中心区典型城市“医养结合”养老服务差异化明显，应根据自身特点做好相应的养老发展规划，为“医养结合”一体化发展打下基础。

(一)推动“医养结合”养老体系的分层次构建

将市场准入予以适度放宽，推动部分高档“医养结合型”养老机构的引进，使得那些经济状况好的老年群体的养老需求得到更好的满足。引导那些自身条件较好的企事业单位将其职工医院向社区卫生服务机构转变，并且要设置专门的老年康复区域。基于“医养结合”养老机构的空间布局，不断完善全域规划，积极引导约束相关机构。在城区，做好医疗机构周边中高端养老机构的构建；在片区，依据老年人数量的人口结构，建立中低端“医养结合型”养老机构;在社区，依托社区医疗服务中心，积极提供满足老年人实际需求的“医养结合型”的养老服务。

(二)推动医护与养老机构的合作对接

政府部门、医疗机构、医养型养老机构以及社区家庭间应该构建联动机制，认真探讨和研究各方联动的实际操作方式，给老年人提供更加系统而全面的医护养老服务。在构建联动机制的进程中要秉承以下原则:大病重病入大医院;小病小伤入小医院；慢性病入社区医疗服务中心。相关的机构要科学准确地对老年人的真实健康状况予以评估，并且做好各层级医疗机构的转接服务工作，推动各方之间的高效沟通与对接。

(三)做实家庭医生服务，鼓励医护养老从业人员多点执业

(1)要积极支持社区卫生服务中心的医护人员担任家庭医生，为居家养老的老年人提供小病医治、身体咨询以及康复照顾等服务；(2)要鼓励公立医院积极与社区家庭医生开展对接工作，并予以科学专业的指导；(3)要推动养老机构与专业医生开展合作，聘请专业医生前往养老机构为相关医护工作提供科学合理的建议和指导，并进行定期检查或诊治；(4)要大力支持相关的医师定期或不定期地前往养老机构内部设置的医疗机构开展多点执业，鼓励前往养老机构开展轮岗服务。

(四)推动医疗资源的共建共享

积极推动医疗机构和养老机构之间医疗资源的共建共享。一方面要推动医疗检查资源的共建共享，另一方面要积极推动专业医疗设备的共建共享。此外,还要注重医学检查诊断结果的互认共享。

长三角地区“医养结合”一体化新型养老模式的发展，要根据各地区不同医疗养老发展水平作好规划，同时也应该在区域内整合各地医疗养老资源，协调一致，以促进长三角地区“医养结合”的融合发展，不断优化居民福利。