未足月胎膜早破GDM孕妇肠道菌群分布及其对妊娠结局的影响

高然，宋志慧，贾燚鑫，高春燕

1 唐山市妇幼保健院产科，河北唐山 063000；2 唐山市妇幼保健院检验科

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量异常。近年来，随着肥胖、高龄孕妇增多，GDM的发病率不断上升。GDM能够增加糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿、胎儿宫内窘迫等疾病的发生风险，对母儿危害较大［1］。胎膜早破是GDM的常见并发症之一，尤其是未足月胎膜早破（PPROM），是引起早产的重要原因［2］。肠道菌群与其宿主共生，是宿主新陈代谢的关键因素，在营养物质代谢、免疫调节、维生素合成等生命活动中发挥重要作用。越来越多研究表明，遗传因素和环境因素会影响肠道微生物构成，肠道菌群分布异常可引起机体免疫功能障碍和炎症反应，与GDM、早产等关系密切［3］。但目前GDM 合并PPROM 孕妇肠道菌群分布对妊娠结局的影响尚不清楚。本研究探讨了GDM 合并PPROM 孕妇肠道菌群分布及其对妊娠结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年6 月—2020 年6 月唐山市妇幼保健院收治的GDM 合并PPROM 孕妇140例、单 纯PPROM 孕 妇140 例。其 中，GDM 合 并PPROM 孕 妇孕28～34 周 分 娩70 例（A 组）、孕34+1～36+6周分娩70 例（B 组），单纯PPROM 孕妇孕28～34 周分娩70 例（C 组）、孕34+1～36+6周分娩70例（D 组）。GDM 诊断依据《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》［4］，PPROM 诊断依据《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》［5］。纳入标准：①符合GDM 或（和）PPROM 诊断标准；②单胎妊娠；③年龄20～40岁。排除标准：①妊娠前已存在糖尿病、高血压、甲状腺疾病、胃肠道或心血管疾病者；②合并多囊卵巢综合征者；③合并其他妊娠期并发症者；④辅助生殖技术妊娠者。同期选择唐山市妇幼保健院收治的正常单胎足月分娩孕妇70 例（对照组）。其中，A 组年龄（32.05 ± 5.01）岁，孕次（2.55 ± 0.52）次，产次（1.72 ± 0.32）次；B 组年龄（32.57 ± 4.73）岁，孕次（2.43 ± 0.43）次，产次（1.69 ± 0.30）次；C 组年龄（32.63 ± 4.09）岁，孕次（2.40 ± 0.50）次，产次（1.70 ± 0.31）次；D 组年龄（32.09 ± 4.11）岁，孕次（2.35 ± 0.43）次，产次（1.80 ± 0.32）次；对照组年龄（32.65 ± 4.08）岁，孕次（2.42 ± 0.39）次，产次（1.77 ± 0.31）次。各组年龄、孕次、产次具有可比性。本研究经唐山市妇幼保健院医学伦理委员会批准（伦理批号：2019124），所有孕妇或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 肠道菌群检测 所有研究对象入组次日晨起使用无菌罐收集新鲜粪便20 g，用生理盐水10 倍稀释制成悬液。取悬液50 μL 均匀涂布于培养基表面，置于37 ℃、5%CO2、相对湿度95%的WJ-3-160型二氧化碳培养箱培养。培养24～48 h，采用VITEK2 COMPACT 全自动细菌鉴定仪鉴定大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、乳杆菌、白色念珠菌、双歧杆菌、类杆菌等分布，然后采用icount 11 全自动菌落计数仪计数菌落，获取平均菌落数，计算每个标本的细菌含量。每个标本的细菌含量=平均菌落数×稀释倍数×500。

1.3 剖宫产和不良妊娠结局统计 统计剖宫产情况，追踪产妇妊娠结局并统计不良妊娠结局，如巨大儿、新生儿低血糖、早产、产后出血、产褥感染、羊水过多等。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s 表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组肠道菌群分布比较 见表1。

表1 各组肠道菌群分布比较（log N/g，±s）

表1 各组肠道菌群分布比较（log N/g，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与D组比较，#P＜0.05；与C组比较，△P＜0.05；与B组比较，▲P＜0.05。

组别A组B组C组D组对照组F P n 70 70 70 70 70大肠埃希菌10.16±1.49 10.32±1.41 10.37±1.39 10.11±1.32 10.15±1.40 0.506＞0.05产气杆菌2.08±0.52 2.03±0.51 2.11±0.45 2.03±0.54 2.01±0.49 0.476＞0.05变形杆菌3.26±0.42 3.11±0.45 3.21±0.21 3.16±0.43 3.09±0.40 2.247＞0.05铜绿假单胞菌5.12±1.03 5.09±1.02 5.11±1.02 5.03±1.09 5.00±1.05 0.177＞0.05葡萄球菌4.10±1.03 3.96±1.15 4.02±1.09 3.95±1.12 3.90±1.11 0.340＞0.05肠球菌属6.32±1.24*#△▲5.12±1.13*#5.06±1.03*5.03±1.12*3.05±0.68 86.504＜0.05乳杆菌5.02±1.75*#△▲6.35±1.89*6.02±1.96*6.42±1.95*15.02±3.75 206.936＜0.05白色念珠菌1.16±0.29 1.15±0.22 1.13±0.27 1.09±0.26 1.08±0.21 1.402＞0.05双歧杆菌4.02±1.39*#△▲6.02±1.49*5.86±1.40*5.92±1.45*12.35±2.85 218.474＜0.05类杆菌1.65±0.33 1.59±0.31 1.60±0.32 1.58±0.29 1.52±0.23 1.709＞0.05

2.2 各组剖宫产情况和不良妊娠结局比较 见 表2。

表2 各组剖宫产情况和不良妊娠结局比较［例（%）］

2.3 GDM 合并PPROM 孕妇不同妊娠结局者肠道菌群分布比较 以GDM 合并PPROM 孕妇为观察对象，以发生巨大儿、新生儿低血糖、早产、产后出血、产褥感染、羊水过多为不良妊娠结局，将其分为妊娠结局正常49例、妊娠结局不良91例。GDM合并PPROM孕妇不同妊娠结局者肠道菌群分布比较见表3。

表3 GDM合并PPROM 孕妇不同妊娠结局者肠道菌群分布比较（log N/g，±s）

表3 GDM合并PPROM 孕妇不同妊娠结局者肠道菌群分布比较（log N/g，±s）

研究对象妊娠结局正常者妊娠结局不良者t P n 49 91大肠埃希菌10.25±0.42 10.23±0.45 0.257＞0.05产气杆菌2.04±0.12 2.06±0.13 0.891＞0.05变形杆菌3.20±0.43 3.18±0.40 0.275＞0.05铜绿假单胞菌5.10±1.01 5.11±1.03 0.055＞0.05葡萄球菌4.02±1.02 4.03±1.01 0.056＞0.05肠球菌属5.12±0.63 6.01±0.21 12.298＜0.05乳杆菌7.87±0.21 4.51±0.55 41.124＜0.05白色念珠菌1.10±0.25 1.11±0.20 0.258＞0.05双歧杆菌7.56±0.30 3.65±1.39 19.418＜0.05类杆菌1.60±0.30 1.63±0.31 0.552＞0.05

3 讨论

PPROM 是指妊娠未满37 周、胎膜在临产前发生破裂，是GDM 孕妇的常见并发症之一［6］。有研究报道，生殖系统感染、宫内感染、妊娠前宫颈异常以及有流产史、剖宫产史等是导致胎膜早破的主要原因［7］。GDM 孕妇胎盘中炎症反应、氧化应激反应可损伤胎盘和胎膜，破坏胎盘基底膜和胎膜功能，导致胎膜早破［8］。GDM 合并胎 膜 早破，尤其是合并PPROM，能够增加早产、产后出血、产褥感染、新生儿感染、新生儿呼吸窘迫等不良妊娠结局的发生风险［9］。

肠道菌群与宿主共生，能够协助营养物质消化、吸收，还能刺激宿主细胞免疫与体液免疫，从而对抗病原微生物定植和感染。肠道菌群及其产物所创造的微环境可刺激肠黏膜相关淋巴组织成熟，在维持肠黏膜免疫系统和肠道稳态方面发挥重要作用。其中，乳杆菌、双歧杆菌是肠道益生菌，在肠道中稳定定植并持久调节微生物群，能够通过核因子κB信号通路上调宿主抗炎症基因表达，抑制炎症反应，减轻氧化损伤，并可产生短链脂肪酸降低肠道酸碱度，还可通过生态位竞争排除和抗菌代谢物途径抑制肠杆菌、肠球菌等病原菌生长和繁殖，增强肠道屏障功能和免疫功能。肥胖、久坐、饮食习惯等因素会导致肠道菌群失衡［10］，肠道菌群失调或异常定植可损伤肠道免疫功能［11-12］。有研究报道，肠道菌群分布异常与GDM、早产等关系密切［3］。但目前GDM 合 并PPROM 孕妇肠道菌群分布对妊娠结局的影响尚不清楚。

本研究结果发现，与对照组比较，A、B、C、D 组均存在肠道菌群分布异常，表现为肠球菌属含量明显增高，乳杆菌、双歧杆菌含量降低，以A 组肠球菌属、乳杆菌、双歧杆菌含量变化最为明显；而各组大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、白色念珠菌、类杆菌含量变化不明显。结果提示，肠球菌属、乳杆菌、双歧杆菌分布异常可能是导致GDM 孕妇在妊娠早期发生PPROM 的重要原因。有研究报道，GDM 孕妇肠道乳杆菌和双歧杆菌明显缺失［13］，通过补充双歧杆菌和乳杆菌能够改善GDM孕妇葡萄糖代谢，降低空腹血糖、胰岛素水平［14］。究其原因，益生菌减少、致病菌增加，破坏了肠道生态平衡，致病菌产生的内毒素通过血液循环进入胰腺，引起胰岛功能损伤，继而导致GDM 发生；同时，内毒素还可引起胎盘炎症反应，破坏胎膜结构和功能，引起胎膜早破［15］。王海艳等［16］研究亦指出，GDM 孕妇肠道乳杆菌、双歧杆菌含量与新生儿低血糖、巨大儿呈负相关关系。本研究结果显示，A、B、C、D 组剖宫产率均高于对照组，但A、B、C、D 组比较差异无统计学意义；A、B 组新生儿低血糖的发生率高于C、D 组和对照组；A、B、C、D 组早产的发生率高于对照组，且A、C 组高于B、D 组；而各组产后出血、产褥感染、羊水过多、巨大儿的发生率比较差异均无统计学意义；在GDM 合并PPROM 孕妇中，妊娠结局不良者肠球菌属含量高于妊娠结局正常者，乳杆菌、双歧杆菌含量低于妊娠结局正常者，而妊娠结局不良者与妊娠结局正常者大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、白色念珠菌、类杆菌含量比较差异均无统计学意义。结果表明，肠道菌群紊乱，尤其是肠球菌属、乳杆菌、双歧杆菌分布异常，可增加GDM 合并胎膜早破孕妇早产、新生儿低血糖等不良妊娠结局的发生风险，与以往报道［16］基本一致。究其原因，肠道菌群紊乱可影响机体免疫功能，诱导和加剧炎症反应，从而导致GDM 合并PPROM 孕妇不良妊娠结局。

综上所述，GDM 合并PPROM 孕妇存在肠道菌群紊乱状态，其不良妊娠结局的风险较高，以孕28～34周GDM合并PPROM孕妇更为严重。但本研究尚存在一定不足之处，如未能观察益生菌治疗对GDM 合并PPROM 孕妇妊娠结局的影响，今后仍需进一步研究。