心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响

杨平，胡军辉，罗珊珊，白传威

[河南(郑州)中汇心血管病医院 心内二科，河南 郑州 450000]

目前心力衰竭急性发作期及慢性稳定期的治疗已有国际公认的治疗指南，因心力衰竭死亡的患者在心血管疾病所导致的死亡患者中占比较大，因此，仍需改进治疗方法以提高患者的生活质量，改善预后。近年有研究表明，康复运动结合药物治疗可以提高心力衰竭患者的生活质量，改善预后，降低患者的再入院率和病死率[1-3]。本研究选取60例心力衰竭患者作为研究对象，旨在观察在一般治疗的基础上加用根据患者具体情况制定的心脏康复治疗措施在慢性心力衰竭患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南(郑州)中汇心血管病医院心内二科2019年2月至2021年9月收治的60例慢性心力衰竭患者作为研究对象。患者均符合2012年欧洲心脏病学会心力衰竭诊断和治疗指南[4]。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。观察组男18例，女12例；年龄45～72(60.73±4.55)岁；病程3～5(4.08±0.85)a；纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；第1 s用力呼气容积/预测值为73%～85%(78.24±2.76)%。对照组男16例，女14例；年龄46～73(61.22±4.86)岁；病程3～6(4.12±0.97)a；NYHA心功能分级Ⅱ级19例，Ⅲ级11例；第1 s用力呼气容积/预测值为71%～87%(78.33±2.82)%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南(郑州)中汇心血管病医院医学伦理委员会审核批准。患者或家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级；②病情稳定超过1个月；③认知及表达能力正常。(2)排除标准：①严重的心律失常、心肌梗死、心肌病、心包炎等其他心脏疾病；②其他器官存在严重功能障碍；③肺炎等感染性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1基础治疗 按照2012年欧洲心脏病学会心力衰竭诊断和治疗指南[4]，对照组和观察组患者血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)以内，均接受低流量氧气吸入、强心、利尿、改善心肌代谢等治疗，疗程为1个月。

1.3.2对照组 接受常规治疗方案，药物治疗为主，其他一般治疗为辅，包括指导患者进行自主训练、规范自身饮食方式、保证充足睡眠、限制入水量等。

1.3.3观察组 在对照组的基础上增加心脏康复治疗。(1)首先对患者进行心脏康复前评估，包括睡眠评估、二便评估、营养评估、烟草依赖评估、焦虑抑郁评估、生活质量评估、运动风险筛查评估以及运动能力评估等，同时进行体外反搏禁忌证排查。(2)完善各项评估后，临床医生和康复治疗师根据评估情况制定个体化康复治疗方案，包括运动处方、营养处方、戒烟处方、心理处方(包括睡眠干预)、体外反搏治疗及中医中药处方等。治疗前后测量患者生命体征，维持其水电解质的平衡，以保证康复治疗的安全进行。其中运动方式由康复治疗师结合患者年龄、性别、心肺运动功能状态、运动器官功能水平以及患者日常运动习惯和兴趣制定。主要包括常规有氧运动(慢走、卧式或立式自行车、八段锦、太极拳、康复健身操、弹力带等)及适当抗阻运动(功率自行车、哑铃等器械运动等)。(3)随着患者心肺运动功能状态好转，康复治疗师需及时调整治疗方案，合理掌握运动的时长和强度。运动前，详细讲解运动的强度、方式、时间、注意事项、可能出现的意外和风险等。训练时全程监测患者生命体征，一旦发现胸闷、胸痛、心悸、面色苍白等异常表现，立即报告医生处理。具体流程见表1。

表1 慢性心力衰竭患者1个月心脏康复临床流程

1.4 观察指标

1.4.1心率变异性(heart rate variability，HRV) 治疗前后，使用动态心电图工作站(型号RAC-3003)进行HRV检查。测量患者治疗前后相邻两个窦性R-R间期差值大于50 ms的心搏数占比(percentage of adjacent NN intervals that differ from each other by more than 50 ms，PNN50)、相近窦性RR间期差值均方根(root mean square of successive differences，RMSSD)、24 h所有窦性RR间期标准差(the standard deviation of normal-to-nomal intervals，SDNN)、24 h内5 min正常RR间期平均值标准差(the standard deviation of the average NN intervals calculated over short periods，SDANN)、高频(high frequency，HF)、低频(low frequency，LF)。

1.4.2心肺运动功能 治疗前后参照文献[5]进行心肺运动试验，经计算软件得出无氧阈值(anaerobic threshold，AT)、峰值摄氧量(peak oxygen uptake，Peak VO2)、峰值功率(peak power，Peak WR)，计算PeakVO2与心率(heart rate，HR)比值(PeakVO2/HR)。

1.4.3并发症 感染、心源性肝硬化、电解质紊乱、下肢静脉血栓形成等。

2 结果

2.1 治疗前后的HRV参数治疗前两组HRV指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN、HF、LF均高于治疗前，且观察组以上各参数均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的HRV各参数比较

2.2 治疗前后的心肺运动实验参数治疗前两组患者心肺功能参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组AT、Peak VO2、Peak VO2/HR高于治疗前，且观察组高于对照组；Peak WR低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的心肺运动实验各参数比较

2.3 并发症情况观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

慢性心力衰竭患者心脏泵血功能及生活质量下降，后期急性心血管事件发生风险增加。近年来研究表明，康复治疗可提高慢性心力衰竭患者运动耐量和生活质量[6-8]，可能的机制是，心力衰竭患者运动耐量降低，骨骼肌血液循环变慢，康复运动可改善内皮功能，使肌肉血流量增加，调节血管舒缩，提高患者运动耐量。

心力衰竭患者的早期症状多为乏力疲倦、精力不济、记忆力下降、食欲下降和腹胀等，严重时出现夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿等症状。结合患者实际情况制定相应的治疗及康复方式对改善患者病情十分重要。本研究结果显示，治疗后观察组PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN、HF、LF、AT、Peak VO2、Peak VO2/HR高于对照组，Peak WR低于对照组，说明心脏康复治疗影响心力衰竭患者运动心肺功能，能够提升患者的心肌供氧量，改善心脏功能。分析原因，心脏康复治疗包括运动疗法、心脏健康生活教育、减轻压力、帮助恢复活跃生活的咨询等[9]。具体为针对心血管病的危险因素进行健康教育、纠正患者不良生活方式、减轻患者焦虑情绪、指导患者术后进行积极的行为训练和社会活动训练等以改善患者心境、提高活动耐力、改善心血管功能、提高生活质量。

心脏康复治疗中的八段锦、太极拳等有氧训练，有利于调节心力衰竭患者的自主神经功能，抑制心肌纤维化与心室重塑的进程，增加冠状动脉血流量，提高心脏的储备功能，进而有效保护心、肺[10]，具体机制为有氧训练过程中，骨骼肌肌肉做功可增加机体对氧气的需求与摄取，机体通过血液循环向各运动肌群、毛细血管运送氧气，同时排出二氧化碳，消耗糖类、蛋白质、脂肪等，有利于维持患者心、肺、运动肌群与神经、血液等的配合，有效改善患者HRV和心肺功能[11]。栾春红等[12]通过对心力衰竭患者实施心肺运动测试为指导的心脏康复治疗，增加无氧阈氧耗量与二氧化碳的排出，提高患者活动耐量，改善患者心脏功能，与本研究结果一致。康复期间，患者参与心脏康复治疗的积极性和主动性可直接影响心肺功能的变化。因此，在干预过程中应调动患者的积极性。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，说明心脏康复治疗安全性可。

综上所述，心脏康复治疗可影响慢性心力衰竭患者运动心肺功能，医生可以根据患者的具体病情制定针对性且多样化的康复治疗方式以提高患者的心肺功能，改善患者的生存质量。