针刺夹脊穴联合肩三针对冻结期肩周炎患者临床疗效及喙肱韧带厚度的影响*

高乾 ，刘武军 ，邓成明

（1.邵阳学院附属第二医院康复科，邵阳 422000；2.邵阳学院医学技术学院，邵阳 422000）

肩周炎发病普遍，根据临床症状及发病年龄等特点在传统医学中又被称为肩凝症、五十肩等。而肩周炎对患者日常生活影响最显著的临床分期是“冻结期”，冻结期肩周炎是一种以经常出现严重肩关节疼痛，以及肩关节主动和被动活动功能受限为特征的疾病[1]，对人们的生活及工作造成严重影响。在肩周炎非手术治疗中，针灸治疗因安全、有效被世界卫生组织推荐使用，在临床上得到广泛使用[2]。

目前，经筋理论与应激点之间的联系受到了越来越多的重视，为针灸治疗肩周炎提供了新的思路。本研究以经筋理论为选穴依据，在相应夹脊穴应激点配合肩三针联合进行针刺，通过视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley肩关节功能评分、喙肱韧带厚度测量，客观评价其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月—2021年10月，经门诊临床诊断为冻结期肩周炎的患者，共80例，采用单盲法研究，量表评估人员不知晓研究分组方案，数据统计人员不参与研究设计与实施。采用随机数字表法，分为治疗组（颈胸段夹脊穴与肩三针联合治疗组40例）和对照组（传统针灸治疗组40例），治疗过程中共脱落7例，最终73例入组，其中治疗组男14例，女21例。对照组男15例，女23例。经组间比较，2组患者性别、年龄、病程等基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

例数 性别（男/女，例）对照组 49.8±3.3 13.3±1.2组别 年龄（岁）病程（月）38 15/23治疗组 35 14/21 51.2±4.6 11.3±1.4

1.2 诊断及纳入标准 参考1991年全国第二届肩周炎学术讨论会的诊疗规范以及《中医病证诊断疗效标准》（2012年度国家中医药管理局编发）和《颈肩痛》（周秉文主编）对肩周炎分期的诊断，综合得出对冻结期肩周炎的诊断标准。具体特征如下：1）肩关节以单侧疼痛为主，发病缓慢，疼痛持续发作，严重时可向患侧上肢放射，影响日常活动。2）肩关节活动僵硬伴关节各个角度活动受限，外展和屈曲＜90°，内、外旋＜30°，出现典型的冻结肩表现。3）患侧肩关节附着处的肌肉、筋膜按压常可见固定的痛点，相关肌群可随时间逐步萎缩。4）本课题符合医学伦理，已通过伦理委员会批准同意（伦理批号：AF/SQ-02/01.0），入组病人对研究过程知悉并同意。

1.3 排除标准 1）肩关节外伤、骨折、脱位等病变。2）采用X线、计算机断层扫描（CT）或磁共振扫描（MRI）等影像学方法排除骨结核、骨肿瘤、严重感染等病变。3）合并严重并发症，如心脑血管疾病、凝血功能异常等，以及无法配合的精神类疾病患者。

1.4 治疗方法 本研究采用柯尼卡美能达SONIMAGE HS1型彩色多普勒超声诊断仪，选用超声频率5～14 MHz线阵探头。

对照组：传统针灸治疗参照的《针灸学》（石学敏院士主编）对冻结期肩周炎的穴位选择及治疗，主穴选取肩前、肩贞、肩髎、肩髃、阿是穴等。在基础穴位外辨证分型后风寒湿盛加刺合谷、风池；气血瘀滞加刺内关、膈俞；气血虚弱加刺足三里、气海。具体治疗方法为：患者取坐位，医者选用40 mm针灸针（华佗牌苏州医疗用品厂生产）进行治疗，按照病症分型选取相应肩部穴位及配穴，进针手法为直刺法，配穴中足三里、气海采用补法，其余配穴均为泻法。肩部各穴刺入深度保持在1～1.2寸之间，待得气后留针30 min。每日1次。每治疗10 d后休息1～2 d后继续治疗，共两个疗程。

治疗组：患者取坐位，医者在肩周炎病变侧胸椎夹脊穴C（颈）4～T（胸）5段从上到下进行按压，找到相应压痛点，在此夹脊穴部位进行常规皮肤消毒，选用40 mm针灸针（华佗牌苏州医疗用品厂生产）进行治疗，进针手法为直刺平补平泻法，深度为0.5～0.8寸（同身寸，下同），待患者得气后留针30 min；肩三针操作方法：取肩髃穴及肩前、肩后穴处皮肤进行常规消毒，进针手法为直刺平补平泻法，深度为0.5～0.8寸，待患者得气后留针30 min。每日1次。每治疗10 d后休息1～2 d后继续治疗，共两个疗程。

1.5 疗效判定标准 根据《中医病证诊断疗效标准》（2012年度国家中医药管理局编发）判定。1）治愈：在治疗结束后患者肩部无疼痛感觉，肩关节活动度无限制，肩关节功能全部正常。2）好转：在治疗结束后患者肩部疼痛感觉明显减轻，肩关节活动度较前明显增加，肩关节功能部分恢复。3）未愈：在治疗结束后患者肩部疼痛感觉未见减轻，肩关节活动度没有增加，肩关节功能无变化。

1.6 观察指标 两组患者分别在治疗前及治疗后完成了视觉模拟评分量表、Constant-Murky肩关节评分量表、患侧肩关节喙肱韧带厚度（CHL）的数据收集与录入。1）VAS量表：选取VAS量表对治疗前后患者肩部疼痛阈值进行评估，分值与疼痛程度成正相关，10分为最痛。2）Constant-Murky肩关节评分量表（CMS）：该标准分为两大部分，主观部分包括疼痛、日常生活能力，分值为35分，客观部分包括关节活动范围、肌力，分值为65分，总分值为100分。3）CHL厚度：扫查方法参考欧洲肌骨超声专业委员会提供的建议[3]，患者保持坐位，上肢自然放松放在身侧，患侧前臂呈外展或者中立位。取高频超声探头（柯尼卡美能达SONIMAGE HS1型彩色多普勒超声诊断仪，频率为5～14 MHz）寻找到结节间沟，横轴位沿着肩胛下肌平扫，一端保持在肱骨结节处，另外一端扫查至喙突，调整探头位置及角度，展现喙肱韧带，测量其厚度。

1.7 统计学方法 选取SPSS 23.0工具进行数据分析，定性指标以构成比或百分率表示，采用卡方检验、Fisher精确概率法，定量指标以均数±标准差（±s）表示，同组患者差异的显著性比较采用配对t检验，组间治疗前后疗效比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床疗效比较 经比较，联合治疗组有效率为85.71%，对照组有效率为71.05%，两组比较有显著区别（P＜0.05），治疗组优势集中在未愈例数远低于对照组，说明经过针刺夹脊穴联合肩三针治疗后，肩关节症状在不同程度上得到缓解，联合治疗组疗效优于传统针刺对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

2.2 两组患者VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较无显著差别，具有可比性（P＞0.05）。经过2个疗程治疗后两组患者VAS评分均低于治疗前（P＜0.05）。说明两种治疗方式都可以减轻疼痛症状。治疗后两组之间比较，针刺夹脊穴联合肩三针治疗组改善疼痛方面优于普通针刺对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者VAS评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表3 两组患者VAS评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：每组治疗前后比较，*P＜0.05；两组治疗后组间比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 38 6.74±0.56 3.97±0.49*治疗组 35 6.45±0.64 3.08±0.32*#

2.3 两组患者Constant-Murky肩关节评分比较 两组患者经治疗后在疼痛、日常生活能力、肩关节活动度、肌力、总评分各方面均高于治疗前（P＜0.05），说明两组治疗方式都可以减轻疼痛、改善日常生活能力、增加肩关节活动度及肌力。经过治疗后两组之间比较，针刺夹脊穴联合肩三针治疗组改善疼痛、日常生活能力、肩关节活动度及总评分各方面优于传统针刺对照组（P＜0.05），但肌力方面未见明显区别（P＞0.05）。见表 4。

表4 治疗前后Constant-Murky评分比较（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

表4 治疗前后Constant-Murky评分比较（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

注：每组治疗前后比较，*P＜0.05；两组治疗后组间比较，#P＜0.05；

组别对照组例数38时间节点 疼痛 日常生活能力 肩关节活动度 肌力 总分治疗前 2.47±0.44 3.98±0.63 16.64±2.33 10.75±1.39 32.49±5.26 38治疗组 35 治疗前 2.82±0.36 4.22±0.79 16.38±2.51 11.13±1.64 35.77±4.12 35 治疗后 8.72±0.74*# 14.25±1.28*# 27.86±3.76*# 16.62±2.58* 71.15±8.94*#治疗后 5.48±0.57* 9.13±0.97* 21.42±2.86* 15.53±2.12* 51.34±7.31*

2.4 两组患者CHL厚度比较 经比较，两组患者治疗后CHL评分均显著低于治疗前（P＜0.05）。说明两组治疗方式在减少喙肱韧带厚度方面均有疗效。治疗后两组之间比较，针刺夹脊穴联合肩三针治疗组在减少喙肱韧带厚度方面优于普通针刺对照组（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组患者CHL厚度比较（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

表5 两组患者CHL厚度比较（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

注：每组治疗前后比较，*P＜0.05；两组治疗后组间比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 38 2.85±0.92 2.14±0.75*治疗组 35 2.76±0.74 1.64±0.49*#

3 讨论

肩周炎通常涉及到肩关节周围肌腱、韧带、滑囊、关节囊等软组织病变，可归纳为经筋疾病[4]，经筋的作用在于维持肩关节的稳定性和活动性。“诸筋者，皆属于节”，骨关节的正常活动需要经筋的维系和护持，当感受风、寒、湿等邪气侵扰，或者外伤劳损时，可导致经筋受损，出现运动障碍和疼痛等临床症状。而在治疗以运动障碍为主要临床表现的肩关节疾病时，重点在于将经筋上的“横络”进行刺激松解[5]。经筋理论中的“横络”又称为“经筋结点”，包括腧穴及腧穴附近的阳性反应点[6]，具体表现为疾病过程的病变对应位置有结节或条索状的病灶点，点按出现疼痛反应。经筋结点的存在阻滞了气血的运行和经络的传导，临床上出现“不通则痛”的表现。因此，针刺松解肩关节“经筋结点”是治疗肩周炎的重要方式。

《灵枢·经筋》认为“手太阳、手少阳之筋上绕肩胛、走颈”，“手阳明之筋绕肩胛，挟脊”，从经筋走行中可以看出颈项部与肩关节在经筋网络中密切相关，为颈项部取穴治疗肩周炎提供理论支持。因此，肩关节出现病变时，依据“以痛为俞”的经筋疾病治疗原则，可在手三阳经筋走行的路线上，也就是颈背部夹脊穴处找到应激点即“经筋结点”进行治疗。

夹脊穴最早见于《素问·刺疟》篇，“刺项以下侠脊者必已”。《中国针灸学》明确提出“华佗夹脊穴”，对夹脊穴的定位和适应症进行了规范整理。夹脊穴位于颈部与肩关节经筋节点，沟通督脉和足太阳经，起到温通经络，解痉止痛，调和气血阴阳的作用[7]。夹脊穴对应不同节段的脊神经，附近包含丰富的血管和肌群，现代研究发现，颈胸椎脊神经根受累时可以影响肩关节周围协同肌、辅助肌等相关肌群，引起肌力下降、疼痛等症状。针刺夹脊穴可以降低局部肌肉的张力，提高组织痛阈[8-9]，促进淋巴组织和血管微循环，减轻水肿，促进炎症因子的代谢[10-11]，起到抗炎止痛，保护神经的作用[12-13]。在本研究中选取肩周炎经筋结点，即颈背部夹脊穴的应激点联合肩三针进行针刺松解。结果显示治疗组总有效率为85.71%，VAS评分结果表明两种治疗方式都可以减轻肩关节疼痛，治疗组缓解疼痛效果更佳，Constant-Murky肩关节评分显示，治疗组在疼痛、日常生活能力、肩关节活动度方面评分优于对照组，而肌力方面两者基本一致，这可能与入组患者平均年龄较高，肌力基线偏低，后期恢复缓慢有关。考虑冻结期肩周炎主要临床表现为疼痛及活动受限，本研究结果显示了联合治疗组在减轻疼痛及增加肩关节活动范围方面比对照组更具有优势，证实了针刺夹脊穴联合肩三针在治疗冻结期肩周炎的疗效。

以往对肩关节疾病的研究通常以疼痛、活动度作为重要判断标准，然而缺乏可视化的手段对治疗效果进行量化，既往肩周炎检测方式有MRI、关节镜等[14-16]，存在费用高、有创等不足，而超声具有可视化、即时性的优势在肩周炎的临床工作中受到了重视，随着肌骨超声技术的不断发展，超声检查在诊断肩关节疼痛及肩关节功能障碍的优势也受到众多医师的认可[17-18]。纤维增生，关节囊及韧带增厚是冻结期肩周炎的主要分期特征。研究证实，CHL在增厚的肩关节韧带中表现尤为突出[19-20]。因此，超声测量CHL厚度可为冻结期肩周炎诊断及疗效判定提供依据。在本研究中，采用高频超声对治疗前后患侧肩关节CHL进行测量并进行客观量化评价，结果显示两种治疗方式均降低了CHL厚度，联合治疗组降低更为明显（P＜0.05），CHL厚度的减少可以提高盂肱关节活动的范围，再次证实了针刺夹脊穴配合肩三针治疗方式的疗效。

综上所述，颈背部夹脊穴联合肩三针治疗冻结期肩周炎可以起到改善肩关节活动范围，缓解肩部疼痛症状的作用，值得临床上推广应用，但其具体机制还需要进一步的研究。