痰瘀论治缺血性脑卒中的古今机制探讨*

俞璐，张秋娟

（1.上海中医药大学附属普陀医院中医综合科，上海 200062；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科，上海 200437）

脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，包括缺血性和出血性卒中，其中缺血性卒中为卒中主要类型，约占全部脑血管病的80%，是指各种原因引起包括脂质浸润、血栓形成、炎症反应在内的血管壁病变，或血液黏稠度增高致血流变异常，从而导致脑局部血液供给障碍，引起相应脑组织缺血缺氧后坏死和软化，进而出现半侧肢体活动不利、口眼歪斜、吞咽困难、语言表达不流畅等一系列局灶性神经功能缺损症候群。缺血性脑卒中急性期一般指发病后2周内，时间窗内给予静脉溶栓被认为是改善卒中结局最有效的治疗方案[1]；从急性期至发病后6个月为卒中恢复期，6个月之后为后遗症期，这两个阶段的治疗重点聚焦于二级预防和改善卒中后遗症状。

然而，缺血性脑卒中具有复杂的病理过程，和多个危险因素、多种病理机制密切相关，从单一方面或层次很难达到理想的治疗效果，因此，如何有效提高临床疗效，改善临床症状，提高生命质量成为脑卒中治疗的关注重点。中医集方法学、辨治学和方药学3大优势于一体[2]，以其独特的理论体系在脑血管疾病防治中素有疗效优势。中医认为，痰瘀互结是卒中发病的病机关键，贯穿疾病发生、发展全过程，而近年，以痰瘀同治法治疗缺血性脑卒中获得显著疗效的研究报道屡见不鲜。因此，本文将围绕痰瘀同治法的作用机制、临床研究等方面，结合古今文献进行总结和分析，将缺血性脑卒中的诊治特点归纳如下。

1 痰、瘀对缺血性脑卒中的发病影响

缺血性脑卒中在中医学中属于“中风、卒中、内风、仆击、昏仆、大厥、煎厥、薄厥、偏枯”等范畴，全国中医院校统编教材《中医内科学》中单列中风病，依据临床表现涵盖西医学各类脑血管疾病，其中包括缺血性脑卒中。中医认为，缺血性卒中多发生于中老年人群，随年龄增长发病率升高，这与脏腑功能衰退、气血阴阳亏虚密切相关。正如《杂病源流犀烛·中风》所云：“人之五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也。”在此病理过程中势必影响津液和血液的正常气化产生病理代谢产物。气行则水行，气虚则水液停滞，聚湿生痰，阻滞经络，蒙蔽清窍，或痰郁化热生风，风火痰热横窜经络，风痰扰动，阻滞清窍，发为本病。朱丹溪指出本病乃“湿土生痰，痰生热，热生风也”所致，强调脾气虚弱，运化失司，酿湿成痰，内生化热，热极生风是中风的重要病机[3]。由此，痰浊为本病的关键病理产物，也是重要病机基础，在缺血性卒中的发病中起主要作用。

同时，气为血之帅，元气随龄虚衰，无力推动血行，日久血凝成瘀，瘀血阻滞脑络则神机失灵，昏朦不知；瘀血停滞经脉，则筋骨肌肉失荣，半身不遂或肢体麻木[4]。《医学衷中参西录》有云：“气血虚者，其经络多瘀滞……以化其瘀滞，则偏枯痿废者，自愈也。”《医林改错》中明确指出：“凡遇是症，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞。”气为血帅，血为气母，两者互依共存，互荣共生，互生互长[5]，由此，脑卒中的发生必然是在气虚日久的基础上，初由气病及血，发展为气虚力乏，无以行血，因虚致瘀，瘀血留滞脑络，其本质在气虚，其标实在血瘀[6]。至此，瘀血亦为本病发病过程中的重要病理产物，而瘀阻脑络是核心病机。痰瘀在缺血性脑卒中发生发展中不仅同为病理产物，也共为致病因素，两者相互胶结，协同影响，对卒中的疾病过程具有重要影响。

2 痰瘀互结是缺血性脑卒中的病机关键

中风发生与人体脏腑功能减退、气血阴阳衰弱且平衡失调密切相关，痰浊和瘀血是津液、血液代谢障碍积聚而成的病理产物。津液气化失常，凝结为痰，血液运行迟缓，停滞成瘀，中医持有“津血同源”的观点，因此，两者的病理产物痰浊和瘀血必然互化互渗[7]。《血证论》中指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”说明痰瘀一旦形成，可互相转化，痰浊壅塞可致血瘀阻络，瘀血阻滞又可加重痰浊致其难以清化，两者互为因果，形成恶性循环，见图1。

图1 痰瘀互结致缺血性脑卒中病机示意图Fig.1 Schematic diagram of pathogenesis of ischemic stroke caused by interaction of phlegm and blood stasis

古代医家对于痰瘀胶着致中风的病机认识也早有论述。《明医杂著》中提到：“所以古人论中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言。言论其病之根源，以血病痰病为本也。”《医方考》云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”现代研究者将1 418例卒中患者分成急性期、恢复期和后遗症期，分析不同病期中医证候分布，发现急性期以血瘀证、痰证、风证最多见，恢复期以血瘀证、痰证和气虚证为主，后遗症期以血瘀证、气虚证和痰证为主[8]。亦有研究者对741例卒中患者中医证候进行统计，发现瘀证和痰证频次分布最高，分别为50.2%和32.4%[9]。痰浊和瘀血作为中风病主要病理产物和致病因素，往往互相胶着，顽固缠绵，相兼相合。故而，人至中老年，脏腑功能退化，气血衰败，气虚无以助血运行，血液凝滞成瘀；气血津液代谢失常，久则痰湿积聚，痰瘀胶结，互阻于经脉，气血运行受阻，筋骨肌肉失荣，故可出现口眼歪斜，口齿欠清，半身不遂，手足麻木等中风诸症。

3 缺血性脑卒中痰瘀互结病机的现代研究

现代研究表明，缺血性脑卒中发生的病理基础是动脉硬化性狭窄，脂质代谢异常是动脉粥样硬化的关键，表现为痰瘀互结，以痰浊、瘀血为主的病理产物沉积于血管壁[10]。研究者观察高脂血症模型鼠造模不同时点痰瘀证型的演变规律，结果提示，随着造模时间延长，逐渐出现三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降的现象，随着时间进一步推移，出现全血黏度、血浆黏度、红细胞压积等血流变指标异常，时间越长，血流变异常则加重，提示高脂血症发展过程中存在血液凝滞现象[11]。而血液流变所表现出浓、黏、凝、聚的现象，与中医“血瘀”证呈现一致性病理变化[12]。更有研究者对脑卒中后遗痉挛性瘫痪患者进行中医证型分布研究和血脂检测，发现痰证和瘀证的患者TC、TG、LDL-C、氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）水平高于其他证型，HDLC水平低于其他证型，提示脂质代谢紊乱亦是痰瘀证痉挛性瘫痪患者的生化物质基础[13]。同时，研究认为动脉粥样硬化是一种发生在血管壁的级联性炎症过程，诸多炎性介质、细胞因子参与炎症反应并贯穿疾病始终，如超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素（IL）家族（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，其中，hs-CRP 是微炎症状态时的敏感性标志物，可提示炎症早期变化并间接反映炎症程度，IL-6、TNF-α是促炎症细胞因子，可介导并扩大炎症反应[14]。而通过中医活血祛痰法干预能够有效抑制炎症因子表达，修复血管病理改变[15]，这不但佐证中医证候与炎症反应的相关性，更说明痰浊、瘀血是动脉粥样硬化炎症反应的病理产物，痰瘀互结是炎症的病理特征[14-16]。相关研究表明，痰瘀型代谢综合征大鼠动脉内膜下可见明显炎性细胞浸润，痰瘀型动脉粥样硬化大鼠血液中TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α，脂蛋白相关磷脂酶 A2 等炎症因子较非痰瘀型者升高[14，17]；以痰瘀同治法干预可有效改善缺血性脑卒中患者血流变指标，降低血脂水平，改善神经功能缺损，抑制炎性因子表达[18-19]。故而，脂质代谢、血液流变异常和炎症反应是痰瘀相关的重要病理生理机制。

4 痰瘀同治法是缺血性脑卒中的重要治则

在缺血性脑卒中发病过程中，痰瘀等实邪均在正气虚弱的基础上产生，气虚为其根本，而痰瘀是重要的病理因素。因此，治疗当以益气补虚为治本之法，以化痰祛瘀，痰瘀同治作为重要治则。《金匮要略》指出：“侯氏黑散治大风”，首次提倡痰瘀同治本病的观点。《丹溪心法》云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先……半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚。”对于中风治疗，单纯以祛痰或化瘀均难达到满意疗效，只有在补虚益气基础上重视痰瘀同治原则，方能使气血调和，脉络通畅，清者得升，浊者得降，阻止痰瘀等有害代谢产物对脑窍的持续性损害[20]。

近年，有关痰瘀同治缺血性脑卒中的研究报道越来越多。张佛明等[21]利用Meta分析法评价15年间痰瘀同治干预缺血性中风的临床疗效，提示痰瘀同治中药复方更有利于患者神经功能缺损症状的恢复。于少泓等[22]通过对古今中风医案中的方药进行统计，发现补气、活血、化痰类中药在缺血性中风病中占据重要地位。詹杰等[23]认为气-血-痰轴内生转化，是中风发病中心环节，治疗上应重视治气、治血、治痰。研究者以痰瘀同治法联合针灸、静脉溶栓、康复等，或者单独应用该法干预缺血性脑卒中，在美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、患肢运动功能、日常生活和社会活动能力、血液流变、血脂指标等方面，较单纯西药对照组均体现出显著疗效[24-27]，同时，痰瘀同治能够降低急性脑梗死患者hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子、同型半胱氨酸（HCY）及神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平[18]，提高血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平[28]，并减轻脂质过氧化损伤，调节神经血管修复因子[29]。因此，痰瘀同治在缺血性脑卒中治疗中扮演重要角色，无论在理论基础还是临床应用方面都体现出独特优势。

5 痰瘀同治法的作用优势

痰瘀同治法被广泛应用于心脑血管疾病的治疗中，随着临床和基础研究深入，其作用优势逐渐显现。当今社会现代化进程加快，百姓的生活方式和饮食结构发生改变，研究表明，痰湿质、血瘀质和湿热质成为急性缺血性卒中患者的主要体质类型，风痰瘀阻为其主要中医证型[30]。痰瘀同治法能够在脑卒中尚未发生时期，调节全血黏度、血浆黏度等血液流变异常，降低TC、TG、LDL-C等血脂指标，同时改善血小板聚集和血液凝稠状态，优化体内环境，纠正痰瘀证，防止疾病发生[14-17，31-32]；在脑卒中已发生时期，稳定血管壁斑块，防止斑块脱落，抗血栓形成，抑制炎症因子释放，改善脑细胞缺血缺氧状态，调节神经血管修复因子，保护神经细胞，防止疾病加重或进一步转变[18-19，26，33]。因此，该法既有利于在疾病发生前控制并减少卒中危险因素，改善卒中体质，降低发病率；更有利于在疾病发生后恢复缺损的神经功能，改善患者生活质量[34-35]。痰瘀同治的治疗特点符合中医核心理念之一的“治未病”思想，它涵盖了未病先防、既病防变、瘥后防复等方面内容，如果将脂代谢和血流变异常等缺血性脑卒中重要危险因素[36-38]以及与之相关的痰瘀互结证作为“未病”状态，那么缺血性卒中的发生和发展就是“已病”状态。因此，在“治未病”理论指导下，养成良好生活习惯，合理安排饮食结构，同时，对有痰、瘀证候群，符合卒中体质且具有卒中危险因素的人群，或辨证为痰瘀互结证的卒中患者予以痰瘀同治中药干预，对缺血性脑卒中的预防和治疗具有积极作用。

6 思考与展望

痰浊、瘀血同为缺血性脑卒中的关键病理产物和致病因素，两者相互胶结、互为因果、互渗互生，贯穿疾病发生发展的整个过程，痰瘀互结是缺血性卒中的病机关键，与脂代谢、血流变的异常和炎症反应等脑卒中重要病理生理机制密切相关。故而，在临床上对辨证为痰瘀互结型的卒中患者应积极采用痰瘀同治法进行干预。随着该治法在临床上广泛应用，其在改善症状、防治并发症、延长生命方面获得显著疗效，与之相关的基础实验也在逐步开展中，这不仅利于中医药传统文化和特色优势的继承和弘扬，更推动了中医药在重大疾病防治领域的应用和推广。

但随着越来越多研究者聚焦于缺血性脑卒中的中医药防治，笔者亦提出如下思考。在基础研究方面，有待于在脑缺血损伤痰瘀互结证动物模型上继续探索，而在临床研究中，需要进一步探索缺血性脑卒中病程中不同阶段痰瘀互结证型侧重，以痰浊证为主还是以瘀血证为主，从而为治疗方案的选择提供更有力的依据。可深入挖掘临床指标、实验室检查与痰瘀互结证的相关性，为痰瘀同治的疗效观察提供依据，并进一步获得提示证型发展和演变规律的生物学标志。最后，对痰瘀同治的临床研究依然需要开展大样本、多中心、随机、盲法、对照的规范化临床试验。