品管圈在降低ICU患者谵妄发生率中的运用

石玲，龙玉琳

曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000

0 引言

品管圈是同一工作场所的人员，为了解决问题、提高工作效率，自发组成的一个工作小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员的参与方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法[1-2]。

谵妄是重症监护病房（ICU）中常见的急性脑功能障碍临床综合症，其特点是短期内出现可逆性和波动性意识障碍、注意力缺陷、思维障碍和认知功能改变[3]。ICU谵妄是预后不良的独立危险因素，发生率为20%～50%，可增加医院感染的发生率、住院死亡率[4]。近年来，ICU谵妄对重症患者的危害越来越受到重症医学专家的关注[5]。临床上促进或影响谵妄的因素很多，对谵妄的影响程度不一。一是危险因素，它与患者的基础状况直接相关，由患者既往的健康背景决定。二是脑功能障碍引起的身心急性疾病损伤及治疗干预。对谵妄的原发病治疗非常重要。第三类是诱发因素。根据患者的原发病，存在导致谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等，如果忽视ICU对这些因素的干预，谵妄的发生率将大大增加。谵妄对重症患者的预后影响深远，因此谵妄的防治已成为重症患者谵妄管理的核心。因此，早期谵妄筛查，及时诊治，可以预防和减少ICU患者谵妄的发生，减少谵妄引起的不良反应，缩短患者住院时间，降低住院费用，提高患者及家属的满意度。2019年7月-2020年2月，我科开展了主题为降低ICU患者谵妄发生率的品管圈活动，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月-2020年2月间在本院ICU科室接受治疗患者，以2019年6月落实品管圈管理干预为界限，在2018年1月-2019年6月间抽取100例设为对照组，在2019年7月-2020年2月间抽取100例设为观察组。对照组男51例，女49例；年龄21～74岁，平均（58.61±5.78）岁；经APACHE Ⅱ评价后平均（19.21±5.12）分。观察组男53例，女47例；年龄20～76岁，平均（57.95±5.81）岁；经APACHE Ⅱ评价后平均（19.20±5.34）分。两组患者在上述资料数据差异比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院伦理委员会审核并批准可展开研究。

纳入标准：①在ICU科室接受治疗患者；②年龄在20岁以上；③家属签署知情同意书。

排除标准：①存在精神疾病诸如癫痫、焦虑症、抑郁症、痴呆或者癫痫等；②确认有药物、酒精或者毒品依赖情况；③有认知障碍情况；④在展开治疗期间出现昏迷或者其他影响交流的情况；⑤接受神经外科手术治疗患者；⑥明确表示拒绝配合研究。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

2019年6月成立品管圈小组，圈员医护共10人，平均年龄28.1岁，硕士2人，本科6人，专科2人，选出圈长1人，由主任、护士长担任辅导员。确定圈徽、圈名。

1.2.2 确定活动主题

圈员采用头脑风暴，针对工作中存在的问题从上级重视度、急迫性、可行性、圈能力四个维度进行评分，最终确定活动主题为降低ICU患者谵妄发生率。

1.2.3 拟定活动计划

活动时间为2019年7月-2020年2月，按品管圈的十大步骤以甘特图的形式拟定活动计划，具体到负责人、实施时间、QC工具及手法。

1.2.4 现状把握

绘制流程图后，2019年7月30日-2019年8月12日，共查检219人次，根据“三现”原则查找ICU患者发生谵妄的原因。

1.2.5 原因分析

针对原因从“5W”原则出发，制作鱼骨图（图1）从人、料、法、环四方面找出ICU患者发生谵妄的相关因素，通过全体圈员的评价及真因验证后确定导致ICU患者发生谵妄的要因为科室无备用镇痛、镇静药物、患者被迫制动、无家属陪伴、未统一评估工具、隐私保护不到位、科室未制定规范流程、操作繁多。

图1 鱼骨图

1.2.6 目标设定

依据现状值、圈能力、改善重点确定目标值为34.73%。

1.2.7 对策实施

（1）规范镇痛镇静、谵妄评估流程，统一评估工具，制定培训制度。在危重患者指南中，评估工具繁多，医护使用不同工具，导致评估偏差，因此制定镇痛、镇静评估流程，谵妄评估流程；统一科室镇痛、镇静、谵妄评估工具为：《重症监护室疼痛观察量表（CPOT）》《Richmond躁动镇静评分（RASS）》及《CAMICU谵妄评分表》。由于科室医护人员多，科室培训不集中，因此制定科室培训制度，科室每两周培训一次，未参加培训人员通过科室微信群学习，并加入华西重症专科网络线上学习，提升诊疗能力。将相关流程及评估工具塑封定点放置，便于熟练掌握。责任医生及责任护士每日唤醒，进行RASS评分及CAM-ICU评分并记录。专人进行监管，发现问题，及时分析整改。

（2）镇痛镇静最优化。ICU患者病情危重，多方面因素导致患者不舒适感。由科主任及护士长申请配备毒麻精药品基数；申请保险柜，用于存放毒麻精基数药品，并规范管理。邀请药械部药师进行药品相关知识讲解并定期进行处分点评。根据病情实施最优化的镇痛、镇静治疗。

（3）从细节出发，提升优质护理服务。ICU患者由于疾病因素，长时间卧床，现有病号服不能充分保护患者隐私，构思并设计的ICU新型病号服（图2）可以满足ICU患者导管多、卧床时间长、多发伤等情况。危重患者早期活动是预防ICU谵妄推荐策略[6]。在病情允许的情况下，制定早期康复锻炼计划并实施。加强医患有效沟通，为患者提供心理及生活护理。定点放置交流卡片，为清醒的机械通气患者提供纸笔，及时满足患者生活需求。

图2 病号服

（4）鼓励患者家属参与。依照医院感染管理相关规定，ICU患者家属探视时间每天仅有30min，患者与家属的交流受限。根据患者病情及患者和家属的意愿，实行弹性探视制度，鼓励家属参与患者康复锻炼，为患者进行肢体按摩、唤醒治疗、生活护理。给予患者情感支持。

（5）改善ICU环境。ICU设备仪器多，正常运行也会产生噪音，因此合理设置仪器报警限，及时处理报警，可降低环境噪音。病区内严禁大声喧哗，做到四轻；电话、门铃调节到最小有效音量。尽量集中诊疗活动，减少对患者的刺激，夜间情况允许时关闭灯光，减少刺激，必要时给患者使用眼罩及耳塞。

1.3 评估方法

对两组时间段患者应用CAM-ICU量表评估谵妄事件，评估过程中分为以下两个步骤：①用RASS量表对患者的镇静深度做出评估，量表分数范围在-5～4分，以0分警觉安静状态为界限，低于0分的为昏迷状态，不再进行谵妄事件评估，在0分以上的可做进一步评估；②再用CAMICU方法做进一步评估，每天评估3次。

1.4 统计学方法

数据经SPSS 19.0软件分析，计量资料用（）表示，经t检验、计数资料用%表示，经χ2检验，P＜0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者谵妄发生率为44.0%，观察组谵妄发生率为22.0%，差异具有统计学意义（χ2=6.251，P=0.023）。

3 讨论

3.1 ICU患者谵妄现状

ICU科室收治患者一般病情严重，且病情可在短时间发展恶化，在治疗期间各种操作可能进一步影响患者的生理、心理状态，而谵妄是此类患者发生率相对较高的急性脑病综合征，这和治疗措施、病情影响、机体状态、应激反应、代谢紊乱和ICU特殊环境之间存在关联，谵妄会导致患者对恐惧的感受明显扩大，并有诸如幻觉、妄想、激动、躁动、警觉等症状，甚至有患者会出现持续性的认知功能障碍即痴呆状态，这些都会进一步增加对患者原发病治疗难度，降低患者治疗依从性，部分患者因精神恍惚会出现难以预料的危险事件，这些都决定了对ICU患者谵妄并发症应保持高度重视。

3.2 品管圈管理优势

在本次研究中将落实品管圈管理前后的ICU患者资料进行整理并统计比较出现谵妄并发症的概率，观察组患者谵妄并发症发生率显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），这说明了品管圈管理对于ICU患者并发症的价值。在对患者资料整理后，对品管圈管理优势整理如下：

（1）此次活动在医护患之间搭起了又一座桥梁，拉近了医护患之间距离。医护人员不畏困难，共同努力，携手并进。在活动中共同探索，制定了科室人员培训与考核制度，统一了评估工具，规范了ICU镇静、镇静及谵妄评估流程。结合我科实际，优化评估流程，置于床旁，便于熟练掌握，医护人员能有效评估患者谵妄状态，及时给予干预措施，促进患者疾病恢复[7-8]。

（2）镇痛镇静药物治疗能有效预防患者谵妄，为了确保患者用药安全，科室制定了麻醉药品、第一类精神药品管理制度。我们秉承以病人为中心的服务理念，多举措并重，降低ICU患者谵妄发生率，促进患者康复，减少不良事件发生。在预防患者谵妄的道路上，医护定期总结，最大化的趋利避害，保障患者安全。

（3）品管圈活动提高了医护人员品管手法的运用能力，全体圈员积极主动，圈员们发掘潜能，结合智慧，使医护质量控制能力得到提升，调动了医护人员积极性，提高了团体意识，增强了团队协作，提升了科室医疗护理质量，提升了医院品牌形象。

综上所述，品管圈活动可以降低ICU患者谵妄发生率，对于保障患者的治疗效果，提高医院整体医疗质量等有积极影响，值得推广。