应用失效模式与效应分析方法降低内科住院患者VTE发生率

江婷婷，钟瑞涵，舒燕，李婷婷

四川省德阳市人民医院 呼吸与危重症医学科，四川 德阳 618000

0 引言

作为住院患者常见的并发症之一，静脉血栓栓塞症（VTE）是致使患者住院时间延长以及医疗费用增长的关键因素[1]。VTE一般分为两个阶段：深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。因为急性呼吸功能障碍、感染、脑卒中、心功能不全、肿瘤等疾病入院的内科住院患者，有一个显著的共同特点，那就是普遍卧床时间都较长，其VTE发生率往往较高。有研究指出，若是在患者住院期间给予足够的预防治疗，其VTE发生率可最大降低60%[2]。本文就HFMEA对内科住院患者VTE发生率的影响开展分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川省德阳市人民医院2018年12月-2019年12月收入的内科住院患者200例，随机分为观察组和对照组，每组各100例。对照组中男57例，女43例；年龄18～72岁，平均（50.31±13.87）岁；平均体质量指数（24.02±2.14）kg/m²。观察组中男56例，女44例；年龄19～70岁，平均（52.10±14.03）岁；平均体质量指数（23.61±2.23）kg/m²。两组患者一般资料差异轻微，无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵循患者知情、自愿原则，且签署有知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁；②住院天数不少于3d。排除标准：①入院时即存在VTE或有VTE病史；②使用抗凝药；③临床资料不全；④依从性差；⑤单纯因诊断性检查或者血液透析住院；⑥中途转科。

1.2 方法

对照组：给予患者常规护理。

观察组：采用HFMEA管理模式，详细如下。①成立VTE防治小组。小组成员包括内科主任、护士长、科室医生和护士，共计10人，科主任为负责人，护士长为组长，负责方案实施，并评选出评估质量监督员，对小组全员进行培训考核，保证所有成员熟练掌握较强的专业知识。②绘制流程图和分析原因。制作预防VTE的护理流程图，小组成员针对流程中可能出现的高危因素进行分析筛选、预报、预防以及护理质量考评，罗列出潜在的失效模式以及失效原因。③计算风险优先指数（失效概率乘严重程度），若某一流程或者环节失效风险指数高于8分，则被定义为严重影响整个流程的环节。④制定改善预防措施和再造护理流程。a.结合风险优先指数分值排序，就失效模式中的潜在各类高危风险因素，完善有关评估标准，制定出VTE具体的预防流程图。结合评估分值分成极高危、高危、中危和低危患者同时纳入不同预防处理流程。b.组织科室成员就VTE防治开展培训：深入学习VTE生成理论知识，不断提升护士风险意识和警觉意识，增强其责任心。说明如何采取修改后流程制度，如何对患者开展正确评估，如何开展观察，如何开展正确防范措施以及如何开展效果评价等，后由防治小组成员开展一对一指导和考核，直到所有人员均合格。c.患者进入到科室之后结合VTE预防流程图，由责任护士给其开展全面评估，按照患者诊治后病情改变和康复状况予以动态化评估，同时对有关护理方案进行及时调整。d.做好体位的正确摆放，注意观察肢体是否存在肿胀和疼痛，观察皮肤的颜色以及温度等。对于高危和极高危患者，需将其下肢周径测量和小腿腓肠肌检查纳入到交接班内容中，开展记录和对比。防止反复穿刺以及在患肢开展输液等护理操作。结合患者病情建立相应的VTE护理措施实施表，确定实施班次与肢体功能锻炼内容、频率及持续时间等，确定患者的耐受度，护士实施之后做好签名和记录等。e.由护士长对于患者体位摆放的正确性、功能训练是否合理到位、是否存在不良护理操作、是否开展动态评估与评估正确性等措施落实情况进行督促指导，同时结合患者恢复状况对其功能锻炼方案进行动态调整。

1.3 观察指标

观察记录两组患者VTE发生率、住院时间以及满意度。VTE发生率=发生VTE例数/总例数×100%。满意度评价采取院内自制满意度调查问卷，内容涉及到非常满意、满意和不满意等选项，对满意度进行统计。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE发生率和住院时间对比

观察组VTE发生率为1.00%（1/100），显著低于对照组12.00%（12/100），差异具有统计学意义（χ2=9.955，P＜0.05）。

观察组的平均住院时间为（8.16±3.68）d，显著短于对照组的（10.69±4.59）d，差异具有统计学意义（t=4.300，P＜0.05），见表1。

表1 观察组、对照组VTE 发生率和住院时间对比

2.2 观察组、对照组护理满意度对比

观察组满意度为92.00%（92/100），显著高于对照组的63.00%（63/100），差异具有统计学意义（χ2=24.115，P＜0.05），见表2。

表2 观察组、对照组护理满意度对比表、[n(%)]

3 讨论

VTE实际上包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓症，是由环境、遗传和行为等多种因素共同作用而发生的全身性疾病，无诱因发病成为特发性VTE，该病的防治具有特殊性[3]。深静脉血栓症约占VTE的2/3，主要指血液在深静脉中凝结，导致静脉回流出现异常的疾病，多发于下肢深静脉中，该疾病可以无症状，也可能出现局部压痛、疼痛或使远端肢体水肿现象。在腘静脉以上近端部位发生深静脉血栓真是导致肺栓塞栓子的主要原因。肺血栓栓塞症占VTE的1/3，指的是静脉系统或者是右心血栓阻塞肺动脉或肺动脉分支，导致肺循环和呼吸功能出现障碍。该疾病常表现于胸闷、胸痛、呼吸困难，肺血栓栓塞面积如果持续扩张会导致低血压休克，甚至是猝死。从临床病理资料显示，死于肺血栓栓塞症住院患者仅有25%拥有近期手术史，其他患者均为内科疾病诱发。根据国内外资料，只有12%的内科住院患者患有VTE，其中无症状近端VTE患者死亡率比远端患者高。而且研究资料表明如果不采取防止措施那么在危重患者中VTE的患病率会更高[4]。住院患者中，内科患者患有VTE的危险因素包括三个方面，第一是因为急性入院因素，例如急性脑卒中、呼吸衰竭、急性感染性疾病、急性心力衰竭；第二是基础慢性疾病，例如有些患者入院前就有VTE病史，慢性心力衰竭、恶性肿瘤、静脉曲张、高龄、偏瘫、慢性肺部疾病、肥胖、糖尿病以及胶原血管病；第三使会增加VTE发病率的治疗措施，例如中心静脉置管、机械通气、抗肿瘤治疗、糖皮质激素类药物治疗、永久性起搏器植入等，合并以上两点患有VTE的几率会大大上升。

在20世纪50年代，美国航空航天工业首次运用失效模式与效应分析（FMEA）对战斗机操作系统进行设计分析[5]，通过这种前瞻性的风险分析方法，逐步进行确定问题、列出原因、计算风险指数（RPN值）、等级排序、采取改善措施以及改善效果评分，最终达到减少不良事件发生率的目的[6]。后来该方法被逐渐应用于医疗领域，目前我国已成功运用该方法降低了新生儿PICC堵管率、ICU患者气管插管非计划性拔管等等，但目前对于VTE方面的应用，尚较少[7]。失效模式与效应分析通过前瞻性和系统性检查过程中的某个环节可能会发生的故障，并重新对该流程进行设计，以便减少发生事故的可能性，尽量降低不良结果的发生率。失效模式与效应分析在医疗风险管理中主要包括预防设备损失和技术故障，确保提升患者治疗的安全性，识别患者与医疗服务者中存在的危险因素。使用HFMEA分析方法检验危急值的上报流程：即接受登记-处理环节中RPN值较高的失效模式，并且使用PDCA循环方法进行整改。病人住院中的安全性一直是医疗管理方面永恒的和课题，使用医疗失效模式与营销分析可以从流程涉及到工作人员、工作环境和医疗设备，监测对病人产生危害的高风险因子，发现潜在失效模式、失效影响并分析失效原因、危害分析，制定改善方案，使用针对性方法，从而能够避免对患者伤害，还能提高治疗质量。FMEA的成功性不单单取决于对技术的掌握程度，与管理水平高低也有很大关系。首先，想成功实施失效模式与效应分析方法需要医院各个部门合作，在检验危急值上报-接受-处理的流程中还需要进行改正，护理部、医务处、检验科、质量管理科需要通力合作，以便保证项目的完成度。其次失效模式与效应分析方法是一个成长过程，需要耐性和时间，该项目的导入是由复杂过度到简单，从多到少的过程。但是只要坚持开展项目，并且在进行中加以改善，完善管理和流程，及时解决开展过程中遇到的问题，那么失效模式与效应分析流程会越来越好。本研究显示，观察组VTE发生率为1.00%（1/100），显著低于对照组[12.00%（12/100）]（χ2=9.955，P＜0.05），表明HFMEA可有效降低内科住院患者的VTE发生率；观察组的平均住院时间为（8.16±3.68）d，显著短于对照组的（10.69±4.59）d（t=4.300，P＜0.05），表明运用HFMEA可大大缩短患者住院时间，从而减轻患者经济负担；观察组满意度为92.00%（92/100），显著高于对照组的63.00%（63/100）（χ2=24.115，P＜0.05），表明HFMEA可有效提供护理服务的满意度。

综上所述，HFMEA可有效降低内科住院患者VTE发生率，缩短住院时间，提供患者住院期间护理服务满意度，可大力推广。