血清单核细胞趋化蛋白1联合血浆N端脑钠肽前体预测心肌梗死经皮冠状动脉介入术术后并发心力衰竭的价值

杨士雪，甄胜达，张晓强，陈娟，张郁

急性心肌梗死是心内科常见危重急症，其发病 急，死亡率较高，严重威胁人类生命安全［1］。现阶段，经皮冠状动脉介入术（PCI）是临床上治疗该病的主要手段之一，其可在短时间内开通阻塞血管，促进缺血心肌细胞血供恢复，控制病情发展，对促进心血管结局的改善具有明显效果［2］。但有相关研究报道，急性心肌梗死PCI 术后仍有部分病人并发心力衰竭［3］。心力衰竭难以治愈，其具有较高的致残率和致死率，严重影响预后，是临床难以攻克的一个难题。因此积极探寻可用以预测PCI术后并发心力衰竭的相关指标，对指导临床工作者采取相应预防对策具有十分重大的意义。单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）为趋化因子，可诱导炎症发生，介导血管内皮细胞损伤。有研究显示，老年冠心病慢性心力衰竭伴高同型半胱氨酸血症病人血清MCP-1 水平显著升高［4］。N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）是心脏神经激素，由心室肌细胞受牵拉而分泌，其无生理活性，稳定性好，对心功能具有较好的预测价值。有研究显示，血浆NT-proBNP 水平能够反映心力衰竭严重程度及判断预后［5］。本研究特探讨血清MCP-1 联合血浆NT-proBNP 水平对急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的预测价值，以期为临床预防提供参考依据，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016 年1 月至2018 年9 月在华北医疗健康集团邢台总医院行PCI 术治疗的163 例急性心肌梗死病人（疾病组）及同期52 例体检健康者（正常组）的临床资料。其中疾病组男92 例，女71 例；年龄（50.72±10.36）岁，范围为28～83岁；体质量指数（BMI）（22.45±2.31）kg/m2，范围为18.95～26.74 kg/m2；高血压病史31 例，高胆固醇血症史24 例，糖尿病病史20 例；无糖尿病病人中有应激性血糖增高者51 例；ST 段抬高心肌梗死119 例，非ST 段抬高心肌梗死44 例；发病至入院时间（10.36±2.14）h，范围为0.5～19.0 h；发病至PCI 时间（23.65±6.71）h，范围为0.8 h～7 d；血管病变支数（2.36±0.48）支，范围为1～4 支；狭窄程度评分（冠脉Gensini 评分）（74.68±19.45）分，范围为6～118 分；轻度狭窄（Gensini 评分≤20 分）3 例，中度狭窄（21～39 分）29例，重度狭窄（40～99 分）101 例，极重度狭窄（≥100分）30 例。正常组男29 例，女23 例；年龄（48.64±9.37）岁，范围为25～80 岁；BMI（22.14±2.36）kg/m2，范围为18.34～26.29 kg/m2。疾病组与正常组性别、年龄、BMI 比较差异无统计学意义（χ2=0.01，P=0.932；t=1.29、0.84，P=0.199、0.403）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：疾病组均符合急性心肌梗死诊断标准［6］，且行PCI 术治疗，术后均坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物常规治疗，有完整随访资料；正常组均为体检健康人群；均知情同意且自愿参与。排除标准：严重肝肾功能不全、肺源性心脏病及肺动脉高压等严重基础性疾病；严重心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等；既往心肌梗死病史；曾行经皮冠脉支架植入术或成形术；血液疾病者；感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者；未遵医嘱坚持用药或自行更换药物者。

1.2 方法

1.2.1 血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平检测 于疾病组入院24 h 内（PCI 术前）、正常组体检当天早晨，抽取静脉血4 mL 并分装两管；其中一管离心并分离血清，采用酶联免疫吸附实验检测血清MCP-1水平；另一管离心获得血浆，采用德国罗氏公司生产的Cardiac Reader检测血浆NT-proBNP水平。

1.2.2 疾病组病人分组 PCI术后随访6个月，根据病人心力衰竭发生情况将疾病组病人划分为心衰亚组与无心衰亚组，心力衰竭判断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［7］。

1.3 观察指标（1）疾病组与正常组血清MCP-1、血浆NT-proBNP水平；（2）心衰亚组与无心衰亚组血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平；（3）心衰亚组血清MCP-1与血浆NT-proBNP 水平的相关性；（4）急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭的影响因素；（5）血清MCP-1、血浆NT-proBNP 单项及联合预测急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭的效能。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件分析数据。计量资料以± s表示，采用成组t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。两变量相关性采用Pearson相关性分析；影响因素分析采用多因素logistic 回归分析；采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评估预测效能，获得曲线下面积（AUC），并利用MedCalc16.8 软件中的ROC 比较进行Z 检验，对比AUC 差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病组与正常组血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平疾病组血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平分别为（33.79±4.03）ng/L、（1 478.35±452.93）ng/L，均高于正常组的（2.48±0.51）ng/L、（85.64±21.36）ng/L（t=55.80、22.13，均P＜0.001）。

2.2 心衰亚组与无心衰亚组血清MCP-1、血浆NTproBNP 水平PCI 术后随访6 个月，163 例急性心肌梗死病人并发心力衰竭的有41 例（25.15%）。心衰亚组血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平分别为（39.94±2.61）ng/L、（1 895.73±213.65）ng/L，均高于无心衰亚组的（31.72±4.89）ng/L、（1 338.08±354.26）ng/L（t=10.27、9.50，均P＜0.001）。

2.3 心衰亚组血清MCP-1 与血浆NT-proBNP 水平的相关性经Pearson 相关性分析，心衰亚组血清MCP-1 水平与血浆NT-proBNP 水平无明显相关性（r=0.20，P=0.109）。

2.4 影响因素分析结果收集可能影响病人发生心力衰竭的临床资料，主要包括年龄、高血压病史、高胆固醇血症史、应激性血糖增高、糖尿病病史、狭窄程度、血清MCP-1［8］、血浆NT-proBNP［9］水平等。首先进行单因素分析，对比心衰亚组和无心衰亚组病人上述资料的构成比，发现心衰亚组病人中年龄≥60 岁、高血压病史、糖尿病病史、无糖尿病者中应激性血糖增高、重度与极重度狭窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血浆NT-proBNP＞1 500 ng/L 占比均高于无心衰亚组病人（P＜0.05），见表1。

将表1中显示P＜0.1的相关资料记作自变量，并对其进行赋值。另将急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭设为因变量（并发心力衰竭=1，未并发心力衰竭=0），进行多因素logistic 回归分析。结果显示，年龄≥60 岁、高血压病史、糖尿病病史、无糖尿病者中应激性血糖增高、重度与极重度狭窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血浆NT-proBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.5 各指标及联合预测急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的价值血清MCP-1、血浆NT-proBNP水平及联合预测急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭的ROC 曲线结果见表3，血清MCP-1 联合血浆NT-proBNP 预测的AUC 高于血清MCP-1、血浆NTproBNP 单 独 预 测 的AUC（Z=1.11、1.09，P=0.043、0.047）。

3 讨论

急性心肌梗死常发生于冠状动脉粥样硬化或狭窄的基础之上，多由过劳、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、吸烟及大量饮酒等因素诱发，是严重危害人们生命健康的急危重症之一［10］。PCI 术是该病重要治疗手段，在改善病人临床症状、促进病情恢复方面效果明显［11］。但PCI术后仍可出现心力衰竭等并发症，影响病人术后生存质量，严重时可危及生命［12］。因此，积极探寻急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的相关预测指标至关重要。

表1 两组急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术术后并发心力衰竭可能影响因素的构成比对比

表2 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术163例术后并发心力衰竭的影响因素分析

表3 各指标及联合预测急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭的ROC曲线结果

本研究结果发现，疾病组血清MCP-1、血浆NTproBNP 水平较正常组明显升高，提示急性心肌梗死病人PCI 术前血清MCP-1 及血浆NT-proBNP 水平明显上升。NT-proBNP 作为心肌损伤标志物之一，在急性心肌梗死病人中升高已被临床研究所证实。另炎症在急性心肌梗死的发生发展中占据重要作用［13］，炎症反应可损伤动脉血管内膜，参与到动脉粥样硬化的形成中［14］。MCP-1作为单核细胞分泌的细胞炎性因子，可趋化单核细胞，并将其激活成为巨噬细胞，促进炎症反应发生发展，参与心血管疾病形成［15］。有研究显示，急性心肌梗死病人血清MCP-1 水平高于健康人群［16］，本研究结果与其相符合。

本研究还发现，PCI 术后并发心力衰竭者的血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平较无心衰亚组者明显升高，且经多因素logistic 回归分析发现，年龄≥60岁、高血压病史、糖尿病病史、应激性血糖升高、重度与极重度狭窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血浆NTproBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭的危险因素，但MCP-1、NT-proBNP 二者间无明显相关性。MCP-1 是单核细胞趋化及激活因子，介导单核-巨噬细胞等向心肌组织浸润，可促进白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等其他细胞因子产生增加，间接损伤心功能，诱发心力衰竭［17］；另MCP-1可直接对心肌细胞发挥作用，促使白细胞介素-1β、白细胞介素-6 表达增加，此类因子可抑制心肌收缩性能，损害心功能，导致心力衰竭发生；此外，MCP-1对巨噬细胞的调控，可促进心肌纤维化，导致左室重塑，促成心力衰竭发生［18］。有研究表明，血浆NTproBNP 水平与左心室舒张及收缩功能障碍关系密切，可评估心力衰竭病人的预后［19］。血浆NT-proBNP水平随心室扩张和压力超负荷的增加而增加，可反映心功能受损情况，与心功能分级以及疾病严重程度显著正相关［20］。血浆NT-proBNP 水平越高，则可提示心室压力越大，心室结构及功能发生异常改变，预后越差，发生心力衰竭的概率越高。另老年病人机体机能减退，术后恢复慢，发生心力衰竭风险增加，而合并高血压、糖尿病病史等可加重心室负荷［21］，则提高PCI 术后发生心力衰竭的可能性。此外，应激性血糖增高，表明心肌对葡萄糖利用减少，导致自由脂肪酸过多，破坏心肌细胞膜，降低心肌收缩力，加重心肌损害，另可影响微循环灌注，减弱再灌注效果，不利于预后。若病人冠脉Gensini评分为重度、极重度狭窄，则心肌缺血或梗死严重，心肌细胞损害明显，预后较差，发生心力衰竭风险较高。

此外，本研究结果发现，血清MCP-1、血浆NTproBNP 水平及联合预测急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的AUC 分别为0.769、0.785、0.856，灵敏度分别为75.61%、78.05%、90.24%，特异度分别为78.69%、80.33%、85.25%，联合预测时的AUC高于各项单独预测时（P＜0.05），提示血清MCP-1、血浆NTproBNP 水平对急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭的预测均具有较高的灵敏度、特异度，但此二项联合时的预测效能更佳。根据上述研究分析，血清MCP-1 水平是心力衰竭发生的影响因素，其水平越高，心力衰竭发生风险越大，对急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭有一定的预测价值。血浆NT-proBNP水平越高，病人左心室舒张末的压力则越大，有效循环血量减少，较易导致病人出现呼吸困难、水肿等心力衰竭症状或体征，其水平的高低与心功能受损程度密切相关［22］，对PCI术后心力衰竭的发生具有较好的预测价值。但血清MCP-1、血浆NT-proBNP亦可诱发术后再狭窄、心律失常等不良心血管事件的发生，各自单独应用以预测急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭时可出现误差，影响预测价值。炎性介质参与心肌梗死过程，急性心肌梗死病人入院24 h内，此时处于急性期炎症反应阶段，炎症反应活跃，MCP-1水平升高时间及到达峰值时间均较早［23］，而NT-proBNP 虽是心肌损伤标志物之一，但其主要与心室压力、容量负荷及心脏结构重构有关，峰值出现时间相对滞后［24］，则此时期的MCP-1 与NTproBNP 无明显相关性。但在疾病进展过程中，二者存在一定的关联，MCP-1持续升高可加重心肌损伤，影响急性心肌梗死后的心室重塑，进而影响NTproBNP 释放，则二者水平越高，发生心力衰竭的风险越大。MCP-1介导炎症反应，损伤心肌细胞，影响心肌收缩功能，NT-proBNP 是由心室分泌的脑钠肽裂解而成，主要反应心室功能，虽此二者间在病人入院24 h 内无明显相关性，但将此二项联合应用则可从不同方面对心力衰竭进行预测，增加准确性，提高预测效能。

综上，急性心肌梗死PCI 术后并发心力衰竭者的血清MCP-1、血浆NT-proBNP 水平较无心衰亚组者明显升高，血清MCP-1 与血浆NT-proBNP 检测均对急性心肌梗死PCI术后并发心力衰竭具有一定的预测价值，但联合时预测价值更高，另老年、高血压、糖尿病、应激性血糖升高、重度与极重度狭窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血浆NT-proBNP＞1 500 ng/L均可则增加病人术后心力衰竭发生风险，临床中需加强对此类病人的管理。