U形气道管理对有创机械通气82例的呼吸机相关性肺炎预防效果

钟先进，黄家丽

人工气道的建立是重症病人的救治过程中常用的重要的手段，用以确保病人的有效通气［1］。建立人工气道后，病人呼吸时上呼吸道的湿化、过滤及防御功能基本丧失，尤其是容易导致气道内痰液黏稠、易感染，进而引起人工气道堵塞［2］。有创机械通气病人将会进一步增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率［3］。通过查阅文献，总结影响气道堵塞和VAP 发生的因素，经过临床护理实践，专职气道管理小组成员应用“品管圈”不断探索、改进，总结出的U 形气道管理，主要特点是图片式，简单适应，操作性强，囊括了有创机械通气管理十大要点。我科近年来对有创机械通气病人实施人工气道U 形管理，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取安徽省肿瘤医院重症监护室（ICU）2019年1月至2021年12月收治的采用U形气道管理的82例有创机械通气病人作为试验组，同期收治的采用常规气道管理的85 例有创机械通气病人为对照组，两组间病人的性别、年龄、人工气道建立的类型等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）气管插管或气管切开病人；（2）使用机械通气；（3）机械通气时间≥24 h；（4）病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：（1）病人或其近亲属拒绝参与该研究；（2）机械通气时间≤24 h；（3）病历资料不完整。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组有创机械通气病人的一般资料比较

1.2 U 形气道管理方法试验组病人在常规管理的基础上实施U 形气道管理。具体方法如下：①床头抬高30°～45°；②定时检查病人气管插管深度的刻度；③检查气管插管或气管切开套管固定情况；④检查并保证气囊压力25～30 cmH2O；⑤保证呼吸机管道积水杯处于低位，管道内污染时要及时更换；⑥湿化罐温度需35～37 ℃；⑦湿化罐内湿化液面处于合适位置；⑧吸气端的气体经湿化罐加温加湿情况；⑨检查呼吸机参数（呼吸模式、潮气量、呼吸频率、压力值、氧浓度、报警设置）；⑩评估气道通畅情况，无菌吸痰，痰液性状。以上管理方法沿检查病人床头抬高至呼吸机上参数查看，形如字母U形。对照组实施常规人工气道管理。所有病人均实施常规心电监护及指末氧饱和度监测，根据病情选择合适有创机械通气模式。

1.3 观察指标记录两组病人机械通气时间、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、人工气道堵塞发生率（单位时间堵塞例数/单位时间人工气道总例数×100%）、VAP 发生率（单位时间发生例数/单位时间内使用呼吸机总人日数×1000‰）、气囊压力合格率（单位时间监测气囊合格次数/单位时间总监测气囊次数×100%，每日监测4 次）、床头抬高合格率（单位时间监测床头抬高≥30°合格次数/单位时间内床头抬高总检测次数，每日监测2次）。

1.4 统计学方法用SPSS 22.0 进行统计分析。正态分布定量数据用± s表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布定量数据用中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用非参数U 检验。定性数据以率表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组病人的气道堵塞发生率及VAP 发生率低于对照组（P＜0.05）；试验组病人的气囊压力合格率、床头抬高合格率均明显高于对照组（P＜0.001）；试验组病人的病情严重程度（APACHE Ⅱ评分）、平均机械通气时间与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，3。

表3 两组有创机械通气病人人工气道气囊压力和床头抬高合格率比较/%（n/N）

3 讨论

3.1 U 形气道管理可降低气道堵塞及VAP 的发生率有创机械通气病人病情危重，部分病人意识不清或使用镇痛、镇静治疗，预防VAP 相关并发症非常重要。人工气道堵塞发生率与VAP 的发生率相辅相成。研究发现，VAP 的发生与病人病情严重程度、机械通气时间、微误吸、口腔细菌定植、气道管理水平、呼吸机的管理等多种因素有关［4-5］。本研究中，两组病人的基线资料包括性别、年龄、人工气道建立的类型等差异无统计学意义，两组APACHE Ⅱ评分和机械通气时间差异也无统计学意义，可排除病情严重程度及机械通气时间长短对研究结果的影响，提示无其他影响结局的混杂因素需要校正。试验组应用U形气道管理法后人工气道堵塞发生率和VAP 发生率均低于对照组，结论可靠，表明U 形气道管理法对有创机械通气病人的管效果确切。U形气道管理，可有效减少微误吸，规范气道及呼吸机管理，从而降低了人工气道堵塞发生率和VAP 发生率。

表2 两组有创机械通气病人机械通气时间、APACHE Ⅱ评分、人工气道堵塞发生率和VAP发生率比较

3.2 抬高床头并维持人工气道有效的气囊内压力是预防VAP 主要措施发生微误吸涉及护理多个环节。床头抬高30°～45°，可降低VAP 发生的风险［6］。主要原因是平卧位时病人易出现食管反流，误吸风险增高［7］，尤其同时行肠内营养病人［8］，食管反流发生率更高。床头抬高操作简单、有效，但是国内最近研究发现床头抬高＞30°的达标率仅为25%［9］，改进空间巨大。本研究试验组床头抬高合格率达81.26%，明显高于对照组。

维持一定的气囊压力是防止口腔内液体误吸入呼吸道，降低VAP 的最佳管理方法之一［10］。人工气道的气囊压力应维持在20～30 cmH2O，气囊压力过高会造成局部气道受压，黏膜缺血水肿，进一步加重会导致坏死，甚至出现气管瘘、气管狭窄等并发症［11］，气囊压力＜20 cmH2O 也是发生VAP 的独立风险因素，其发生率将至少提高4 倍［12］。本研究气囊压力达标合格率为63.48%，显著高于对照组。文献报道持续气囊压力监测疗效更佳［13］，有待进一步改进。

综上，通过对有创机械通气病人进行U 形气道管理，明显提高试验组的气囊压力合格率、床头抬高合格率，进而有效预防VAP发生。

3.3 规范化管理是减少VAP 发生的有效方法研究显示，有效护理可使机械通气病人获益最大［14］。采用U 形气道管理，让护理人员快速掌握有创机械通气管理要点，并落实建立人工气道病人的规范化管理。本研究结果显示，U 形气道管理可以降低气道堵塞率和VAP 发生率，表明U 形气道管理通过规范护理人员的操作行为，与“品管圈［15］、集束化护理［16］、研究失效模式与效应分析［17］”等相结合，可以做到持续改进，让更多的有创机械通气病人获益。

4 结论

综上所述，对于有创机械通气的病人采用U 形气道管理，护理效果改善明显，并发症明显减少，VAP发生率明显降低。U形气道管理在临床上推广应用也可以规范护理操作，提高护理质量。但U 形气道管理相关步骤的规范化流程等在今后的临床实践中仍有改进空间。