猫新型隐球菌感染病例的诊断与转归

黄 薇，张兆霞，肖 盟，张 迪,3，吕艳丽,3，季玲西

(1.北京中农大动物医院有限公司，北京 海淀 100193 ； 2.中国医学科学院北京协和医院检验科 侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 东城 100730 ; 3.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)

隐球菌感染是猫重要的全身性真菌病之一，其典型表现为鼻部变形[1-2]，而该病变通常被认为是鼻窦病变的延续[2]。除此之外，还可能会出现内脏器官病变及眼部和神经病变。本病具有人兽共患性，已有大量隐球菌引起人类临床脑炎、肺炎和皮肤病变的报道，但在国内宠物临床上罕有报道。本文对1例猫新型隐球菌病的诊断和治疗过程进行报道，为临床类似病例的诊断和治疗提供参考。

1 病例信息

波斯猫，4岁，雌性。于就诊前约1个月发现患猫鼻部分泌物增加，呼吸不畅，打喷嚏，之后发现左侧鼻腔有一肿物，曾于外院诊疗，疑感染，使用伊曲康唑治疗约17 d，阿莫西林+克拉维酸钾治疗3 d，未见明显改善。

2 临床检查

患猫精神尚可、饮食欲良好，左侧鼻腔底部与上唇之间有一直径约2 cm的圆形肿物，肿物表面破溃。双侧鼻泪管阻塞，双眼眼周清洁，结膜、角膜未见明显异常，眼底未见明显异常。

3 实验室检查

3.1 细胞学检查 就诊当日对鼻部肿物进行细针抽吸，并将抽吸物经瑞氏-吉姆萨染色后进行显微镜检，可见中等数量的脱落细胞和大量红细胞，其间散在中等数量的大小不均、有荚膜的真菌孢子，疑似隐球菌(图1)。脱落细胞成分包括约80%的中性粒细胞、20%的巨噬细胞和少量鳞状上皮细胞。初步诊断为真菌感染引起的化脓性炎症。

图1 患猫鼻部肿物细针抽吸细胞学检查 (瑞氏-吉姆萨染色，1 000×)

3.2 真菌分离培养与鉴定 将细针抽吸物在沙氏葡萄糖琼脂(SDA)培养基上划线接种，27 ℃培养48 h，可见较小的酵母样菌落生长，继续培养至72 h，可见菌落呈白色(图2)，表面光滑、湿润、有光泽，随着时间的延长，菌落呈黏液状，并逐渐变为奶油色至黄色。墨汁染色显微镜检，可见球形或椭圆形酵母样细胞，部分可见厚的荚膜(图3)。经基质辅助激光解吸/电离-飞行时间质谱(MALDI-TOF MS，郑州安图生物工程股份有限公司，型号：Autof ms1000)鉴定，该菌为新型隐球菌(Cryptococcusneoformans)(图4)，分值为9.006，将样本蛋白指纹谱图与仪器所配套微生物菌种数据库比对，依据仪器说明书，分值≥9.0为种水平鉴定结果可信。

图2 在SDA培养基上的真菌菌落

图3 隐球菌酵母样细胞，部分可见厚的荚膜 (墨汁染色，400×)

图4 新型隐球菌菌株基质辅助激光解吸/电离-飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定

3.3 其他实验室检查 2个月后复诊时对患猫进行了血液学常规检查和肝功能检查。患猫血常规检查仅见白细胞总数轻度升高至18.07×109/L(参考范围：2.87×109～17.02×109/L)、中性粒细胞轻度升高至12.73×109/L(参考范围：1.48×109～10.29×109/L)，其他未见明显异常。肝功能检查仅见总蛋白85 g/L(参考范围：54～78 g/L)和球蛋白 56 g/L(参考范围：28～55 g/L)，轻度升高。

4 诊断

经细胞学检查和真菌分离与鉴定，结合病史和临床症状，确诊该猫患新型隐球菌感染导致的鼻腔真菌性炎症。

5 治疗与转归

初诊当日，细胞学检查提示隐球菌感染，建议进行真菌培养和抗真菌治疗，并告知主人进行环境管理，人员防护，建议2周后复查。

2周后复诊，根据真菌培养及鉴定结果，建议主人采用氟康唑进行治疗，并嘱2周后再复诊。

7个月后第3次复诊，体格检查发现下颌淋巴结增大，对其进行细针抽吸，抽吸物经瑞氏-吉姆萨染色，镜下可见大量脱落细胞和红细胞，期间散在大量真菌孢子(隐球菌)，脱落细胞成分为大量小淋巴细胞及少量大中淋巴细胞、中性粒细胞。

10个月后回访，患猫背部出现多个皮肤结节，同时主人告知一直在服用氟康唑。

1年后回访，患猫死亡。

6 讨论

6.1 病因学及流行病学 在隐球菌的70多个种中，新型隐球菌和格特隐球菌是引起世界范围内真菌性疾病的重要病原[1]。新型隐球菌是一种酵母菌，直径为2.5～10.0 μm，在世界范围内广泛分布，存在于土壤和灰尘中。菌体常见于健康鸽子的粪便中，也可以从正常动物的皮肤、黏膜和肠道中分离出来。有报道显示，哥伦比亚与澳洲等沿海地区有大量病例出现，并有人、犬、猫、雪貂及鸟类发生隐球菌暴发的情况[3]。该病具有品种易感性，喜马拉雅猫和布偶猫对该病更易感[1]。本病例中，患猫长期在室内生活，曾有外出史，但尚不清楚感染是否与其外出经历有关。

6.2 隐球菌病的诊断 隐球菌感染可通过临床症状、血液学检查、影像学检查、细胞学及组织病理学检查等初步诊断，确诊需进行真菌分离培养与鉴定[4]。本病例在常规细胞学检查中发现了疑似隐球菌孢子，将细针抽吸物进行真菌培养，并对培养的真菌进行墨汁染色和质谱鉴定，最终确诊为新型隐球菌病。目前，隐球菌的鉴定可以通过选择培养基、PCR分子检测、MALDI-TOF MS等方法实现。与“金标准”PCR-DNA测序法相比，MALDI-TOF MS鉴定准确率非常高[5]，同时该方法操作简便、速度快、成本低，适用于临床实验室。

O'brien等[6]将隐球菌病按其严重程度分为三类：(1)轻度：局部感染，仅局限于鼻腔和/或鼻镜，对邻近结构的侵袭程度最小；(2)中度：较广泛的鼻腔病变，通常伴有局部感染的传播，如鼻梁、额窦或局部淋巴结的侵袭；(3)严重：有传播性疾病的病例。例如多个皮肤/皮下病变，内脏器官受累，眼部/中枢神经功能障碍(如癫痫、失明、肌松、行为改变、共济失调、前庭体征)。本病例由最初鼻部的病变，发展到下颌淋巴结，最后发展为多个皮下结节病变直至死亡，疾病的发展与以上严重程度相对应，呈现出一个发展的阶段，原因之一可能在于宠主并未遵医嘱并定期复查，且实际用药情况也需要考量。

6.3 治疗与转归 一项对59只患隐球菌病的猫的研究[6]显示，总体治愈率为76%，其中，3只轻度隐球菌病患猫全部被治愈，主要的治疗方法包括以两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药单个或者联合使用。有文献指出，以氟康唑为主的方案治疗效果可能相对较好，但是因为各项研究在评判“成功”的标准方面有差异，因此，需要结合具体情况进行比较。本病例使用伊曲康唑治疗后，并未有效控制病情，后期使用氟康唑治疗也未有效控制病情。由于该病的病程一般持续时间较长，主人的依从性也是治疗成功的重要因素。

6.4 人兽共患病防护 隐球菌是艾滋病患者最重要的条件致病性真菌，而新型隐球菌是感染艾滋病患者的主要生物型，这种真菌在动物体内以酵母菌的形式存在，不会从患病动物感染的组织雾化，因此不会在人和动物之间传播[7]。不同于环境中更易感染人类的隐球菌担子孢子[8]，健康鸽子的粪便中常携带隐球菌，人们通过接触环境中鸟类排泄物中的有机物质产生的气溶胶而感染，已成为人兽共患问题。受感染宠物的主要公共卫生意义在于它们可能成为人类接触此病原的前哨物种(猫的易感性约为人类的6～8倍)。在实验室诊断中，隐球菌培养不会对人类健康造成危害，因为通常只培养隐球菌的酵母形式，这种形式不会从培养基中雾化[7]。在处理酵母菌或感染组织的过程中，应遵循标准预防措施(如手部卫生、戴手套等)，在对病变进行细针穿刺的过程中应考虑对患病动物进行镇静，以防止无意中将微生物直接接种到体内而引发感染[9]。