右美托咪定联合0.2%罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞用于髋部骨折麻醉前体位摆放时的效果

何东华，周细明，黄武江，杨敏，梁家彬，郭柳婵

佛山市南海区第七人民医院，广东 佛山 528247

0 引言

髋部骨折是老年下肢骨折常见类型，包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨头骨折等，最常见为股骨颈或股骨粗隆间骨折，一般需要尽早手术治疗。髋部骨折一般采取椎管内麻醉为主，进行椎管内麻醉时患者需要采取侧卧位，老年患者由于脊柱增生及韧带钙化，穿刺间隙变窄，穿刺难度明显增加，加之摆放体位时患者疼痛，可能导致体位摆放不佳，增加穿刺难度，导致穿刺失败[1-3]。多项研究表明，在摆放体位前采用镇痛药物进行静脉注射能明显降低患者疼痛，但镇痛药物同时有镇静作用，由于老年患者生理功能减退，可能出现镇静过度或呼吸抑制，增加麻醉风险。近年来随着髂筋膜平面阻滞和髋关节囊周围神经阻滞被广泛应用于髋部骨折术后镇痛[4-5]，有研究表明在摆放体位前实施髋关节囊周围神经阻滞能明显降低摆放体位时疼痛，但仍有部分患者出现疼痛[6-7]。右美托咪定是强效镇静镇痛药物，产生镇痛作用同时不抑制呼吸，且产生类似自然睡眠的镇静作用[8]。本研究探讨右美托咪定联合0.2%罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞用于髋部骨折麻醉前体位摆放时的效果，为临床选择提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审核批准，与入组患者家属均签署知情同意书。选择2019年10月-2021年10月在佛山市南海区第七人民医院行单侧髋部骨折手术患者60例。随机分为A组和B组，每组30例。

入组标准：性别不限，年龄65～85岁，体质量指数18～24kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：显著的神经系统疾病，如脑出血、脑梗死；显著的呼吸系统疾病，如呼吸衰竭、肺心病；显著的循环系统疾病，如心力衰竭、严重心脏瓣膜病、椎管内麻醉禁忌证、髋关节囊周围神经阻滞禁忌证、凝血功能异常；术前出现精神病或认知功能障碍、慢性疼痛病史，长时间服用镇痛药物。退出研究标准：髋关节囊周围神经阻滞或腰硬联合麻醉失败；术中出血严重不良事件。

1.2 麻醉方法

两组患者术前禁饮禁食，不使用麻醉前用药。进入手术室后监测生命体征，开放静脉通道。两组患者均采用腰硬联合麻醉，术毕行静脉自控镇痛。A组患者在实施腰硬联合麻醉前进行超声引导髋关节囊周围神经阻滞，在神经阻滞后静脉泵注右美托咪定0.2μg/kg，泵注时间不少于10min。B组患者仅静脉泵注等剂量右美托咪定，不进行神经阻滞。

超声引导髋关节囊周围神经阻滞：A组患者神经阻滞均由同一位经验丰富医生完成，患者取平卧位，充分暴露腹股沟区，使用便携式超声仪及配套低频凸阵探头，超声探头平行放置于腹股沟韧带处，超声探头水平向尾侧移动至超声图像上出现股骨头时稍微向头侧移动直至股骨头消失，此时超声图像上出现一条不完全连续高回声骨性亮线，两个骨性隆起分别为髂前下棘和髂耻隆起，同时在超声图像上还可见耻骨表面的髂腰肌肌腱，采用平内面穿刺技术穿刺针尖到达髂腰肌肌腱下方、耻骨表面，回抽无血无气体后注射生理盐水2mL再次确认针尖位置准确，随后注射0.2%罗哌卡因20mL，可见药物在耻骨和髂腰肌肌腱之间扩散，10min后评估疼痛VAS评分，20min进行摆放侧卧位进行腰硬联合麻醉，同时评估摆放体位疼痛VAS评分。

两组患者摆放侧卧位后行腰硬联合麻醉，依据腰硬联合麻醉操作常规，穿刺间隙为L3～4间隙，回抽脑脊液顺畅后注射0.5%罗哌卡因1.5mL，随后置入硬膜外导管，留置深度4cm。术毕行静脉自控镇痛，配方如下：舒芬太尼100μg+托烷司琼4mg+生理盐水稀释至100mL，持续剂量2mL/h，自控量2mL，锁定时间30min。

1.3 主要观察指标

记录两组患者入室时、摆放体位时、体位摆放后即刻疼痛VAS评分；记录麻醉医生对两组患者体位摆放情况满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）；记录两组患者首次按压镇痛泵时间、镇痛泵按压次数；记录两组患者麻醉镇痛不良反应发生情况，包括恶心呕吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.4 统计学处理

采用SPSS统计学软件进行处理，正态分布计量资料比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、ASA分级、体质量指数、手术时间、出血量、输液量比较均无明显差异（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分和体位摆放情况满意度比较

A组患者摆放体位时、体位摆放后即刻疼痛VAS评分明显低于B组（P＜0.05），两组患者入室时疼痛VAS评分比较无明显差异（P＞0.05）；A 组患者体位摆放情况满意度明显高于B组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS 评分和体位摆放情况满意度比较

2.3 两组患者首次按压镇痛泵时间、镇痛泵按压次数比较

A组患者首次按压镇痛泵时间明显高于B组（P＜0.05），A组患者镇痛泵按压次数明显低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者首次按压镇痛泵时间、镇痛泵按压次数比较

2.4 两组患者麻醉镇痛不良反应发生情况比较

两组患者均未发生恶心呕吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等麻醉镇痛不良反应。

3 讨论

老年髋部骨折是骨科常见病，需要尽早手术治疗，无禁忌证一般采取椎管内麻醉。相对全身麻醉，椎管内麻醉对血流动力学和呼吸功能影响更小，且不明显增加围术期肺部感染等并发症。老年患者由于生理功能退行性改变，加之合并多种内科疾病，在摆放椎管内麻醉体位时的剧烈疼痛可导致血流动力学波动，增加围术期心脑血管并发症风险[9-10]。多项研究表明[11-12]在摆放体位前使用镇痛药物预处理能明显降低摆放即刻疼痛，在以往多采取阿片类药物如舒芬太尼、芬太尼等，虽能明显提供良好镇痛，提高体位摆放良好度，但阿片类药物能导致呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐等，增加不必要风险，降低麻醉期间安全性。随着神经阻滞技术广泛推广和新药使用，超声引导下肢神经阻滞和安全性更高的阿片受体激动拮抗剂如纳布啡、高选择性肾上腺素受体激动剂如右美托咪定被应用于骨折患者椎管内麻醉时体位摆放[13-14]。

髋关节囊周围神经阻滞已被应用于髋部骨折术后镇痛和椎管内体位摆放镇痛，但由于髋关节囊神经分布的个体差异，仍有部分患者在摆放体位时出现剧烈疼痛，因此本研究A组患者接受髋关节囊周围神经阻滞联合右美托咪定静脉泵注，B组患者仅接受右美托咪定静脉泵注。

本研究中，A组患者在神经阻滞后，提供良好髋部镇痛，摆放体位时和摆放体位后即刻疼痛VAS评分明显较B组降低。由于实施良好镇痛后，体位摆放更佳，麻醉医生对A组患者体位满意度评分更高，标准侧卧位能够增加椎管内阻滞穿刺成功率，避免患者变更麻醉方式，降低患者围术期风险。右美托咪定是高选择性肾上腺受体激动剂，具有完善镇静镇痛作用，它产生类似自然睡眠的镇静作用，能够唤醒且不发生呼吸抑制作用，是辅助椎管内麻醉摆放体位的首选药物，有效性和安全性均较高。本研究中神经阻滞还为患者提供良好术后镇痛作用，减少A组患者术后按压镇痛次数，延长首次按压镇痛泵时间，由于神经阻滞仅提供深部组织镇痛，因此还需要辅助静脉镇痛才能给髋部骨折手术患者提供完善镇痛。

由于研究条件局限，未对两组患者术后疼痛情况进行全面评估，样本量较少，仅设置右美托咪定联合神经阻滞与右美托咪定预处理进行比较均为本研究不足之处，后续还需要大样本研究证实右美托咪定联合罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞效果，后续还计划研究髂筋膜阻滞与髋关节囊周围神经阻滞效果差异，为临床多模式镇痛提供依据。

综上所述，右美托咪定联合0.2%罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞用于老年髋部骨折患者，能降低腰硬联合麻醉摆放体位时的疼痛，减少术后镇痛药物应用，有一定安全性和有效性。