普外科手术患者肠外营养液处方分析与营养液的稳定性研究

严承宗 陈秋南

TPN 是临床上将各种营养通过外周或者静脉插管输入到患者体内参与血液循环的营养供给,对于临床上无法正常进食或者是危重患者的营养输入有着非常大作用。TPN 是一种包含脂肪乳、葡萄糖、电解质、氨基酸、维生素等多种成分的综合性物质,从热力学角度分析,其有着非常明显的不稳定性,是一种非常复杂的多成分体系,各个成分之间相互影响。由于药物稳定性与治疗效果、用药安全,有着非常大的影响,直接关系到患者能够接受的能量和营养,是临床上医生重点关注的内容之一。因此,针对TPN 来说,研究不同处方中TPN 的成分情况,了解TPN 的稳定性,对于保证治疗效果和用药安全,是非常重要的一项工作。本文对323 张处方进行研究,了解不同处方TPN 的稳定性,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月～2021 年7 月在本院普外科接受手术治疗的200 例患者(323 张处方),选取6 种不同种类的TPN 处方,分别为处方1、处方2、处方3、处方4、处方5、处方6。200 例患者中包含男112 例,年龄28～90 岁,平均年龄(45.12±14.97)岁；女88 例,年龄28～90 岁,平均年龄(44.14±15.29)岁。其中173例为患有消化系统疾病的患者,处方数量281张,病症包括消化道穿孔或者出血、肠梗阻、胆囊炎或胆结石、门脉高压、多脏器损伤、肝硬化、肝血管瘤、胰腺炎。其余27 例为患有其他疾病或无法自主进食的患者,处方数量42 张。

1.2 方法

1.2.1 TPN 配制 在本次研究中使用的TPN 均为专业人士在无菌的条件下操作,配制是在与静配中心环境接近的洁净间的百级水平层流台中进行［1］。具体的成分混合顺序为：①先将多种微量元素注射液直接加入到复方氨基酸注射液内,并且将丙氨酰谷氨酰胺混合到上述溶液中；②将电解质溶液、水溶性维生素等直接加入到葡萄糖注射液内；③在中/长链脂肪乳注射液内加入脂溶性维生素；④将上述配制好的液体直接注入到输液袋内,通过振摇将液体混合均匀。

1.2.2 外观、pH 值、不溶性微粒检查方法 在TPN配制完成后,分别在0、1、4、8、24 h 进行取样,将其放置在室温环境中观察外观；pH 值测定应用pH 酸度计进行检查［2］；应用光阻法,按照《中国药典》通则中对于不溶性微粒检查的内容进行检查,检查处方1～4。同时,以是否包含中/长链脂肪乳为标准,区别采用显微计数法对处方1、3、5 和6 进行检查。

1.3 观察指标 分析本院常用的6 种TPN 处方成分及外观、观察TPN 的pH 值测定结果以及不溶性微粒检查结果。光阻法检查中,粒径≥10 μm 的微粒数量应≤25 粒/ml,粒径≥25 μm 的微粒数量应≤3 粒/ml。显微计数法检查中,粒径≥10 μm的微粒数量应≤12粒/ml,粒径≥25 μm 的微粒数量应≤2 粒/ml。

2 结果

2.1 TPN 处方成分及外观分析 通过对配制完成后的TPN 外观进行检查,发现并未出现较为明显的变化,并且处方2、4 为透明液体,无色,在24 h 内未产生沉淀,处方1、3、5 和6 为不透明液体,颜色呈现乳白色,在24 h 内没有出现沉淀或者分层的情况。见表1。

表1 TPN 处方成分分析

2.2 pH 值测定结果分析 6 种处方配制完成时以及配制24 h 内,发现TPN 的pH 值并未出现明显的变化。见表2。

2.3 不溶性微粒检查结果分析 通过对不溶性微粒实施检查：以葡萄糖或者葡萄糖氯化钠为基础的TPN,其中包含的微粒数量满足药典相关要求,加入了维生素C的处方2 的不溶性微粒数量大于同期处方1,但是依然符合相关的要求和标准。加入了水溶性维生素和维生素C 后,处方4 中微粒的数量大于同期处方3。处方3和处方4 两种处方在分别放置了4、8 h 后,颗粒的数量均符合相关要求。含有中/长链脂肪乳、不含脂溶性维生素或者水溶性维生素的处方5,TPN 中粒径≥10 μm 的大粒径微粒数量比较少,但不符合要求,但是粒径≥25 μm 的微粒数量符合要求。TPN 中含有水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素注射液的处方6 配置完成时,不溶性微粒增加速度快,配制8 h后,不溶性微粒数量虽然逐渐减少,但依然超过标准范围。见表3。

表3 TPN 中不溶性微粒检查结果分析(,粒/ml)

表3 TPN 中不溶性微粒检查结果分析(,粒/ml)

3 讨论

TPN 是将机体所需氨基酸、碳水化合物、电解质、脂肪乳、微量元素、维生素和水7 种重要营养要素按照一定比例混合在一起的营养液,其主要是为营养不良、可能出现营养不良或胃肠无功能的患者提供胃肠外营养支持的重要药物［3］。通过TPN 的支持,能够维护组织、细胞和器官的实际功能以及代谢,对于患者康复有着非常积极的作用。但是不合理的应用也可能对患者造成不良影响,如导致患者体内的稳态平衡情况被打破,导致患者出现代谢紊乱或肝、肾等各种器官的功能障碍。这主要是由于TPN 是一种由多成分共同构成的混合物,组成相对比较复杂,有着非常突出的不稳定性特点,可能会受到各种因素的影响,造成其稳定性降低,影响药效和安全性。因此,在处方设计中需要在充分考虑肌体所需营养,合理计算各个成分比例的基础上,考虑到药物之间的相互作用以及其他外在因素对于TPN 稳定性的实际影响。只有这样才能够真正配制出高效、安全的TPN,为患者获得更好的治疗效果提供一定支持。

TPN 是临床上为无法进食或者危重患者提供营养的重要内容,一袋安全、有效的TPN,除了需要注重药物配比情况,还需要对其稳定性给予一定的关注,通过保证营养液稳定性,能够确保药物的有效性和用药安全性。因此,针对TPN 处方来说,需要通过分析不同药物之间的作用、外在条件影响等多种因素,制定出针对性的解决措施,保证配伍的有效性和合理性,为其稳定性提供一定支持,进而确保患者的用药安全性,为获得更好的治疗效果提供一定支持。经过大量的研究可以发现,影响TPN 的稳定性因素以及对应处理方法,可以总结为以下几点内容。

3.1 处方因素及解决方法 处方因素为影响TPN 稳定性的最大因素,按照处方药物,可以将影响因素总结为以下几点：①脂溶性维生素能够造成TPN 中不溶性微粒的数量快速增加,虽然一般会将其加入到脂肪乳中,通过将脂肪乳作为载体提升溶解性,但是由于脂肪乳自身就有着一定的不稳定特点,对于该物质的溶解性非常有限,加上溶解的过程比较缓慢,最终造成形成不溶性微粒。针对这种情况,在实际配制的过程中,需要尽量在不影响脂肪乳稳定性的情况下,按照适合的混合顺序依次将药物加入,并且加强振荡,将配制的时间延长,最大化保证脂溶性维生素的溶解度,避免不溶性颗粒数量增加［4］。②脂肪乳是非常重要的能量,能够为人体补充必须的脂肪酸,可以预防以及治疗人体必需脂肪酸缺乏症,对于手术患者有着非常积极的治疗效果。由于脂肪乳粒径大小能够直接体现出TPN 的物理稳定性,在实际配制过程中,其也是需要重点关注的内容之一。按照相关的研究结果可以发现,当平均粒径超过标准范围(190～250 nm)、pH 值偏低时,乳滴之间静电排斥能力就会降低,容易出现分层或者是破乳的情况,可见,pH 值对于脂肪乳稳定性的影响非常大,一般在pH 值为3～4 时制剂就会被破坏［5］。因此,在实际配制的过程中,需要注重TPN加入的葡萄糖、电解质量,确保维持pH 值5～6,避免TPN 出现分层或者破乳的情况。③TPN 中包含的电解质能够实现对负电荷的有效中和,造成乳粒之间静电斥力减弱或者消失,并且乳粒大量聚集也会造成乳粒之间产生电桥作用,造成乳粒进一步融合,进而产生不溶性微粒或者是增大微粒的粒径,对TPN 稳定性造成一定影响。出现这种情况的主要原因是由于电解质中离子化合物离子价数会随着时间的不断延长,造成不溶性微粒出现聚集的情况,进而形成粒径更大的微粒［6］。因此,为了确保TPN 的稳定性,需要对阳离子电解质实际浓度进行控制,一般建议Ca2+＜1.7 mmol/L、K+＜50 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L、Na+＜100 mmol/L,同时不建议在其中加入三价阳离子［7］。

3.2 环境、包材因素及解决方法 除处方因素外,温度、湿度、包材等都与TPN 稳定性有着一定的关系,如果包装的温度或者湿度不满足相关的要求,有效成分就会出现降解,或者是生成其他物质的情况［8］。如一次性静脉输液袋当前比较常用的材质为聚氯乙烯,其能够将药液吸附,同时释放出增塑剂,能够破坏脂肪粒,但是在室温环境下24 h 内的稳定性相对较好［9］。因此,配制后的24 h 内需要输注完成,保证TPN 的稳定性。本院现使用稳定性更佳的乙烯-醋酸乙烯共聚物(EVA)材质的输液袋配制TPN。

3.2 审方因素及解决方法 根据大量的临床实践研究可以发现,造成TPN 不够稳定的因素中,医生对于药物和药物之间的相互影响认知不足,是造成TPN 稳定性较差的主要因素之一［10］。因此,为了能够保证TPN的整体有效性和安全性,医院中负责审方的药师,需要通过以下几个方面对审方工作进行完善：①需要充分学习和掌握不同药物之间的作用,明确TPN 中各个药物的性质,考虑处方中药物和药物之间的相互作用。以此保证能够准确找到药物配伍不合理的处方,保证处方的整体有效性和合理性,进而确保TPN 的整体稳定性［11］。②需要及时参与院内和院外组织的各种进修活动,及时的了解全新TPN 配制方法和要求,为后续审方工作更加有序的开展提供一定支持。同时,需要与配制人员加强沟通和联系,充分了解处方药物的特点,掌握更多的合理配制TPN 相关知识。③对于在审方过程中发现的不合理情况,要及时进行记录和分析,总结出造成处方不合理、不稳定的实际原因,与配制人员共享经验,为更加合理的配制TPN、保证TPN 稳定性提供支持［12］。

对处方进行改进后,不溶性微粒的数量不断减少,临床上未出现任何的输液反应,证明针对TPN 来说,不同处方构成对于其稳定性能够产生非常直接的影响,这对于临床用药的安全性,也能够产生较大的影响。

综上所述,TPN 供给是为患者提供营养和能量的重要方式,为了保证用药的有效性和安全性,在与其他药物联合使用的过程中,需要通过观察TPN 的外观及成分、pH 值、不溶性微粒数量等各项指标,避免出现配伍禁忌的情况,确保TPN 的整体稳定性,为临床用药安全性提供一定保障。