螺旋CT 在急性阑尾炎诊断中的价值分析

陈珍

AA 是一种急诊常见病、多发病,多是由于感染厌氧菌、大肠杆菌所致,以阑尾麦氏点压痛、右下腹痛、恶心、呕吐、反跳痛为主要表现［1］。AA 具有起病急骤、病情进展迅速等特点,如果诊治不及时,患者极易发生粘连性肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、坏疽穿孔等并发症,威胁到患者生命安全［2］。AA 患者病情变化多样,缺乏典型性,容易与其他急腹症混淆,出现漏诊、误诊等情况,诊断难度较大［3］。腹部超声是既往临床诊断AA 的常用技术,准确率较低,漏诊率、误诊率较高。螺旋CT 与腹部超声比较,具有扫描速度快、分辨率高等优点［4］。基于此,为探究AA 诊断中螺旋CT 的临床价值,本文对本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者进行研究,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象来源于本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者,医院伦理委员会已审批,其中女29 例、男41 例；年龄24～68 岁,平均年龄(46.52±5.41)岁；病程3.5～9.4 h,平均病程(6.42±1.34)h；体质量指数(BMI)19～31 kg/m2,平均BMI(25.62±3.74)kg/m2。纳入标准：①均存在不同程度恶心、阑尾麦氏点压痛、下腹痛、发热、呕吐等症状；②年龄＞18 岁,不限男、女；③对答切题、意识清醒；④均为首次发病；⑤凝血功能均正常；⑥均知情本研究,并在同意书上签字。排除标准：①合并急慢性感染性疾病、艾滋病、梅毒等疾病者；②妊娠、哺乳期女性；③合并血液、免疫系统疾病者；④依从性、配合度较差；⑤合并恶性肿瘤者；⑥中途转院、退出者；⑦合并痴呆、抑郁症等疾病者；⑧既往存在阑尾手术史者；⑨入组前1 d接受过对症治疗者；⑩合并骨折、脑梗死、心肌梗死等疾病者。

1.2 方法 所有患者均实施腹部超声及螺旋CT 检查。腹部超声检查：采用西门子s2000 超声仪：一般不需要做检查前准备,患者取仰卧位,常规扫查全腹后将探头置于右下腹阑尾部痛点处作重点检查,首先扫查出腰大肌横断面,多角度切面观察阑尾及阑尾周围图像变化。联合应用高频探头扫查易发现阑尾,清晰显示阑尾大小,管壁厚度,管腔内回声变化及有无粪石,易发现阑尾周围渗出液,获得清晰的图像。螺旋CT 检查：采用Philips Brilliance 64 多层螺旋CT 扫描仪检查,协助患者采取仰卧位,从膈顶扫描直至耻骨联合,扫描参数：窗宽350 HU,窗位50 HU,电压120 kV,电流300 mA,层厚5 mm,层间距5 mm,视野(FOV)500 mm,螺距0.984,扫描完成后,将80 ml 碘海醇造影剂(300 mg I/ml),采用高压注射器经肘静脉注入,速率为3.0 ml/s,进行增强扫描,在注射25～30 s 时进行动脉期扫描,注射60 s 左右进行静脉期扫描,180 s 左右进行延迟期扫描,将所获得的图像进行轴位薄层(1 mm)重建及冠状面、矢状面重建。所有患者检查均由同2 名临床经验丰富、具有资格证书的医生通过双盲法阅片,观察阑尾最大横径、阑尾壁结构、周围炎症反应以及形态等,诊断结果不一致时应再次讨论、商议,确定最终诊断结果。

1.3 观察指标 将手术诊断结果作为金标准,对比腹部超声、螺旋CT 诊断准确率、特异度、灵敏度,并分析AA 螺旋CT 征象。真阳性以字母“a”代替,真阴性以字母“d”代替,假阳性以字母“c”代替,假阴性以字母“b”代替,总例数以“n”代替。灵敏度=a/(a+b),准确率=(a+d)/n,特异度=d/(c+d)。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用Pearson 卡方检验,频数＜5 以校正χ2检验为主；Kappa 检验腹部超声、螺旋CT 与金标准的一致性,Kappa 值≥0.75 表示一致性较好,0.40≤Kappa 值＜0.75 表示一致性一般,Kappa值＜0.40 表示一致性较差。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部超声、螺旋CT 诊断效能对比 手术诊断阳性66 例、阴性4 例。螺旋CT 诊断准确率91.43%(64/70)、灵敏度92.42%(61/66) 均高于腹部超声的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差异具有统计学意义(χ2=5.393、4.117,P=0.020、0.042＜0.05)；螺 旋CT 诊断特异度为75.00%(3/4),与腹部超声的25.00%(1/4)比较,差异无统计学意义(χ2=2.000,P=0.157＞0.05)。腹部超声与金标准的一致性一般(Kappa 值=0.542),螺旋CT 与金标准的一致性较好(Kappa 值=0.774)。见表1,表2。

表1 腹部超声诊断结果(n)

表2 螺旋CT 诊断结果(n)

2.2 AA 螺旋CT 征象 螺旋CT 直接征象：①阑尾增粗肿大,直径＞6 mm；66 例患者阑尾明显增粗,占100.00%,直径在0.65～2.54 cm,平均直径(1.52±0.16)cm；②管壁增厚,59 例阑尾壁增厚,占89.39%；③阑尾腔内积液或积气,39 例阑尾腔积液,占59.09%；④阑尾粪石：47 例阑尾粪石,占72.21%；23 例阑尾穿孔,占34.85%；⑤增强扫描之后,可见阑尾壁强化,呈轨道征或者环征；34 例呈轨道征,占51.52%；43 例呈环征,占65.15%。

螺旋CT 间接征象：①阑尾周围的脂肪组织密度增高,可见片状或者条索状密度增高影,腹膜增厚,盲肠壁水肿增厚；②周围间隙内渗液及游离气体,阑尾周围脓肿形成时可见液气平面或小气泡影,阑尾脓肿、肠腔外气体、肠腔外阑尾粪石及增强扫描时阑尾壁缺损是诊断阑尾穿孔的特征性征象；③盲肠内侧系膜淋巴结肿大；④右下腹肠管反射性扩张；⑤盆腔或者右下腹可见积液。

3 讨论

流行病学调查显示：AA 的发病率在外科急腹症中居于首位［5］。阑尾是连接盲肠末端的狭窄盲肠器官,可以分泌少量的黏液,阑尾管腔阻塞是诱发AA 的重要原因之一,可由异物、肿瘤、粪石阻塞所致,阑尾管腔阻塞、血管神经功能失调、阑尾蠕动功能障碍,会损害阑尾黏膜,导致大量的细菌侵入黏膜,进而引发AA。AA 可发生于任何年龄段,但患者多以青少年为主,男性的发病率高于女性［6］。目前,临床普遍认为AA 的发生与饮食、便秘、家族遗传等有着极为密切的联系［7］。典型的AA 通过实验室检查、临床表现等即可作出明确的诊断,例如白细胞计数增高、麦氏点压痛、反跳痛、发热、腹痛等［8］。但仍旧有一部分AA 患者由于临床特征不典型,诊断难度较大,漏诊率、误诊率较高,疾病得不到及时、有效的治疗,会引发穿孔等并发症,威胁到患者生命安全,此类患者必须通过影像学检查才能作出准确的诊断［9］。

手术是临床诊断AA 的金标准,但由于具有创伤性、费用昂贵、不能重复检查等缺点,并未在临床中广泛推广开来,存在一定的局限性。超声检查AA 的前提是病变组织必须出现异常血流变化、异常声像图变化等,在观察阑尾组织变化时,容易受到肠腔中肠气、近肠管等因素的影响,在显像阑尾组织时,难度较大,只有在肠腔中出现大量的积液或者阑尾组织水肿明显时,才能显像较为清晰,因此超声对AA 的诊断存在一定的局限性。腹部超声是既往临床诊断AA 的常用影像学技术,准确率、灵敏度、特异度均较低,容易导致患者错过最佳的治疗时间。近年来,随着我国医疗科技的发展、进步,多层螺旋CT 被应用于AA 诊断中,可以快速、实时的对AA 患者病情作出准确的诊断［10］。本研究显示：螺旋CT 诊断准确率91.43%(64/70)、灵敏度92.42%(61/66)均高于腹部超声的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差异具有统计学意义(P＜0.05)；螺旋CT诊断特异度为75.00%(3/4),与腹部超声的25.00%(1/4)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。腹部超声与金标准的一致性一般,螺旋CT 与金标准的一致性较好。表明螺旋CT 在AA 诊断中灵敏度、准确率较高。分析如下：螺旋CT 是由单层CT 发展而来,可以快速度、全方位、大范围的扫描、采集信息,获得阑尾周围脂肪间隙渗出、阑尾空间走向、阑尾大小、位置等信息,还可以准确的测量阑尾壁厚度、阑尾直径、阑尾粪石数量、周边阑尾淋巴结等,清晰的显示出体型消瘦者阑尾异位、高位阑尾等情况。螺旋CT 通过薄层容积扫描,将扫描后的图像快速上传重组,以具有较高分辨率的三维立体图像,全方位、任意角度观察阑尾以及阑尾根部的实际情况,进而对AA 患者病情作出准确的诊断［11-13］。AA 螺旋CT 检查时的直接征象是：阑尾明显增粗肿大,直径一般＞6 mm,阑尾壁增厚,腔内积液、积气和粪石等；间接征象是：阑尾盲肠周围炎和阑尾周围脓肿,阑尾盲肠周围炎表现为阑尾周围组织间隙存在炎症渗出,周围的脂肪组织密度增高及条索影,腹膜增厚,少量积液,盲肠壁水肿增厚等。阑尾周围脓肿具体表现为,中心为液体密度的团块影,壁厚,边界不清晰,会出现液气平面。临床有研究表明：肠腔外阑尾粪石、肠腔外气体、阑尾周围脓肿等特异性征象是临床诊断AA 的重要指征［14-16］。螺旋CT 可有效降低AA 误诊率、漏诊率,尤其是对于临床症状缺乏特异性的患者,螺旋CT 诊断价值较高,根据螺旋CT 诊断结果,指导临床医生制定最佳的手术治疗方式,可最大限度的减轻患者痛苦,节省治疗费用。螺旋CT 可以将非阑尾病变、阑尾病变作出准确的鉴别,例如胃十二指肠穿孔、右侧异位妊娠、卵巢囊肿出血扭转、右侧腹外疝合并嵌顿、急性盆腔炎、盲肠部肿瘤、右侧输尿管结石等。

本研究中,螺旋CT 诊断准确64 例,漏诊5 例,误诊1 例,分析原因可能与以下几点有关：①在螺旋CT影像中,异常聚集的液体极易被误诊为是肠袢,或者将正常的较大结构组织误认为是阑尾肿大,进而造成假阳性结果；②对于脂肪层较少或者阑尾早期的AA 患者,由于阑尾自身体积相对较小,在采用螺旋CT 检查时,无法对炎症病变作出准确诊断；③在螺旋CT 诊断时,会将脂肪间隙情况以及阑尾浆膜面改变,仅作为临床诊断AA 的依据,进而造成漏诊；④盲肠的移动性较强,如果将回盲瓣的标志,仅作为诊断AA 的标准,用于寻找阑尾的具体位置,偶尔会发生偏差,造成误诊、漏诊。因此,在螺旋CT 诊断AA 的过程中,临床医生应对误诊、漏诊的可能性进行综合分析,结合实验室、临床表现等对AA 患者病情作出最终诊断,最大限度提高诊断准确率。但螺旋CT 也存在一定的不足,例如在诊断过程中不可避免的存在剂量辐射,诊断费用相对较高。但相信随着我国影像学技术的发展、进步,可以将螺旋CT 诊断的辐射剂量降至最低,随着螺旋CT 的更新换代,可将螺旋CT 推广至基层医院等医疗卫生条件较差的医疗机构。

综上所述,螺旋CT 可以对阑尾进行多角度、全方位的观察,完整、连续的了解患者病理改变,极大的提高了AA 诊断灵敏度、特异度、准确率,提供影像学特征等信息,为治疗方案的制定提供科学的参考依据。但本研究存在一定不足,例如样本病例数较少、地域分布局限、病例选取时限较短,对结果的普遍性、一般性、代表性、有效性有所影响,因此仍旧需临床扩大样本病例数、增加不同地域AA 案例、延长病例选取时限,为评估螺旋CT 在AA 诊断中的临床价值提供更多科学参考依据。