围术期系统疼痛干预对创伤性骨折患者康复效果的影响

刘秀芬，刘竞龙*，陈楚燕

（1.中国人民解放军海军陆战队医院微创骨科；2.中国人民解放军海军陆战队医院药剂科，广东潮州 521000）

创伤性骨折多因直接暴力诱发，与病理性骨折相比，前者具有年轻化、骨质本身无病变的特点，因而术后康复效果更好[1]。但创伤性骨折患者可伴有颅脑损伤、神经血管损伤及脏器损害等，术后疼痛和并发症较多，影响康复进程[2]。系统化疼痛干预是根据生物-心理-社会医学模式，综合各种方法，对疼痛进行有效干预，以发挥协同作用，减轻术后疼痛，促进早期康复[3]。既往已有报道将其用于四肢骨折患者，显著提高了康复效果[4]。推测该模式可能有助于创伤性骨折的康复。本研究分析围术期系统疼痛干预用于创伤性骨折患者的应用价值，为临床优化围术期疼痛干预方案提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月中国人民解放军海军陆战队医院收治的90例创伤性骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组45例。观察组患者中男性27例，女性18例；年龄25～56岁，平均年龄（42.43±12.28）岁；骨折部位：股骨颈及股骨转子间骨折19例，骨盆骨折14例，尺桡骨骨折8例，肋骨骨折4例；致伤原因：高空坠落16例，交通事故21例，摔伤8例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级21例。对照组患者中男性30例，女性15例；年龄24～58岁，平均年龄（41.89±13.04）岁；骨折部位：股骨颈及股骨转子间骨折16例，骨盆骨折15例，尺桡骨骨折10例，肋骨骨折4例；致伤原因：高空坠落13例，交通事故22例，摔伤10例；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例。两组患者性别、年龄、骨折部位、致伤原因及ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经中国人民解放军海军陆战队医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《骨折》[5]中有关创伤性骨折的诊断标准；②均在海军陆战队医院接受外科手术治疗；③患者年龄≥18岁。排除标准：①既往有精神意识障碍病史者；②合并有严重心肺基础疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④合并慢性疼痛者。

1.2 干预方法观察组：①成立系统疼痛干预小组。包括骨外科主任1名、主治医师3名、护士长1名、责任护士5名、麻醉医师2名。②系统讨论。由科室主任组织小组成员对患者病情进行评估，急诊患者在术后进行，制订术后疼痛干预方案，明确责任分工。③系统疼痛干预。术前预防：由医护人员向患者介绍手术过程，疼痛原因及应对策略，对患者进行心理疏导，减轻患者焦虑、紧张、恐惧情绪。术中麻醉：根据患者身体情况和手术方式不同，坚持安全有效、微创量少原则给予个体化手术麻醉，尽量减少麻醉药物剂量。术后个体化镇痛：术后采用自控镇痛泵[南通爱普医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2013第3540855号，型号：ZB100-Ⅰ型]进行静脉镇痛，给药为舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL∶50 μg），初始剂量0.1 μg/kg，输注速度2.0 mL/h。患者可自行调节给药，当自控镇痛仍不能满意时可给予静脉滴注地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）5 mg以控制疼痛。疼痛评估：术后评估并记录疼痛状况，3次/d；进行劝解安抚、指导患者可看视频、听音乐转移注意力，减轻疼痛，减少麻醉药物用量。对照组患者术中行全身麻醉，由护士配合医师进行麻醉，术后根据医嘱给予镇痛药物干预，并定期进行病房巡视。

1.3 观察指标①比较两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）和疼痛阈值。分别在术前、术后1 d及术后3 d时采用VAS评分评估两组患者疼痛水平，评分越高，疼痛越严重[6]。采用触觉测量套件（北京海富达科技有限公司，型号：M403459）在切口周围2 cm皮肤进行检测，计算机械痛阈值。机械痛阈值=强度间距×最大似然估计值×可引发患者刺痛的纤维所对应的最低刺激强度值[7]。②比较两组患者术后康复效果。包括术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后首次排便时间、术后住院时间及骨折延迟愈合情况。骨折延迟愈合评定标准[8]：骨折术后3个月时X线检查仅见少量或无骨痂生成，断端骨质见间隙、硬化。③比较两组患者术后并发症发生血情况。术后并发症包括胃肠道反应、下肢静脉血栓、皮肤瘙痒、血电解质紊乱、切口感染及褥疮。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多时间点比较行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分和疼痛阈值比较两组患者术后1 d和术后3 d时VAS评分均显著低于术前，疼痛阈值显著高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后1 d和术后3 d时观察组患者VAS评分显著低于对照组，疼痛阈值显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分和疼痛阈值比较（±s）

表1 两组患者VAS评分和疼痛阈值比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分。

组别 例数 VAS评分(分) 疼痛阈值(g)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 45 5.79±1.46 3.53±1.14* 1.08±0.56* 7.65±2.26 14.60±2.09* 16.34±3.37*对照组 45 6.02±1.60 4.28±1.23* 1.49±0.68* 7.11±1.94 11.53±2.56* 13.58±2.82*F时间，P时间 160.412，＜0.05 75.214，＜0.05 F组间，P组间 304.132，＜0.05 50.482，＜0.05 F交互，P交互 112.004，＜0.05 92.106，＜0.05

2.2 两组患者术后康复效果比较观察组患者术后首次排气时间、术后首次排便时间及术后住院时间显著短于对照组，术后骨折延迟愈合率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术后首次下床活动时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后康复效果比较

2.3 两组患者并发症发生率比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。对于胃肠道反应者给予对症处理，症状均在1～3 d内消失。下肢静脉血栓者将患肢抬高，给予抗凝干预，嘱患者不要过量运动。皮肤瘙痒和血电解质紊乱者给予对症处理，症状在1～3 d好转。褥疮者嘱患者定期改变体位，进行局部清洗消毒，表面破溃者给予外用药贴敷，症状在3～6 d痊愈。切口感染者给予抗生素干预，尽早进行病原菌培养，再根据培养结果调整用药，感染在3～5 d内被治愈。

表3 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

创伤性骨折以四肢骨折为主，手术干预能迅速修补骨折端，恢复正常解剖结构。术后疼痛是骨折患者术后常见并发症，不仅增加术后痛苦，还可能影响患者术后康复训练的依从性，与术后康复效果密切相关。系统疼痛干预充分发挥医护人员的主动性，尊重其在患者围术期干预中的地位，同时发挥协同作用。系统疼痛干预以临床经验为基础，以理论为指导，医护人员共同参与骨折患者疼痛干预方案的讨论、决策。陈焕群[9]也认为系统疼痛干预能使围术期管理规范化，提高疼痛干预效果，减轻疼痛程度，提高患者治疗依从性，促进患者术后早期康复。

根据系统疼痛干预理念，从术前、术中及术后制定对疼痛进行系统化、规范性干预防治措施。术前加强对患者的心理疏导有助于减轻术中应激反应，提高患者对疼痛的耐受性[10]。马琴等[11]也认为术前心理干预有助于降低患者对疼痛的敏感性，减轻焦虑、抑郁情绪，并提高疼痛阈值。本研究结果也显示，观察组患者术后1 d和3 d时VAS评分低于对照组，疼痛阈值显著高于对照组，也说明系统疼痛干预方案的实施能显著提高患者术后疼痛阈值，这对于提高术后镇痛效果具有重要价值。术中麻醉也是影响术后疼痛的重要因素[12]，本研究根据骨折部位和手术方式的不同，坚持安全有效、微创量少原则，术中给予个体化麻醉，在保证麻醉效果基础上，减少麻醉药物用量，减轻术后疼痛，避免术后严重不良反应[13]。本研究结果也发现，观察组患者术后不良反应发生率显著低于对照组。此外，本研究在术后对患者疼痛进行综合管理，采用自控泵镇痛方案，可使镇痛药物直接作用于神经根、阻断伤害性刺激反应[14]，且患者自主控制给药能使药物更及时、有效发挥镇痛作用，避免严重不良事件。此外，本研究还发现，观察组患者骨折延迟愈合率较对照组显著降低，党浩[15]也认为术后持续疼痛可能引起肌肉萎缩，负重功能降低，延长骨折愈合时间，而系统疼痛干预能现显著减轻术后疼痛，这对于避免术后骨折延迟愈合具有积极作用。另外，术后疼痛的减轻有助于提高患者治疗依从性[16]，使患者能积极配合术后康复锻炼，以缩短康复时间，避免延迟愈合。

综上，系统疼痛干预用于创伤性骨折患者能显著提高疼痛阈值，减轻术后疼痛，且有助于减少术后并发症。