经伤椎及跨伤椎手术方案治疗脊柱骨折后恢复进程的 效果分析

王 振，尹景星，张勋梦，萧锦瑜

（广州医科大学附属第四医院骨科，广东广州 511300）

胸腰段（T11～L2）处于活动腰椎与固定胸椎之间，躯干活动应力集中于此，是脊柱创伤中最为常见的部位，多由重物砸伤、高处坠落伤、交通伤等高能量损伤引起[1]。针对胸腰段脊柱骨折，目前多采用手术治疗，以维持脊柱稳定性、创造脊髓恢复适宜环境、改善神经损伤为主要目的。以往临床常采用跨伤椎置钉固定治疗，虽取得一定效果，但椎体骨小梁无法完全恢复，后期容易影响骨折愈合，尤其在机体负重时伤椎承载力降低，不利于脊柱矢状位力学性能稳定，且远期伤椎复位并不理想，可能出现矫正丢失、内固定失败等一系列问题[2]。研究表明，相较于跨伤椎置钉固定治疗，经伤椎短节段固定治疗的抗屈力、抗扭转力和轴向承载力可分别增加49%、40%和150%，短期内可改善伤椎旋转、后伸、屈曲等活动承载负荷，保持伤椎稳定性，促使骨折愈合[3]，但目前关于两种手术方案对胸腰段脊柱骨折患者疼痛程度、伤椎椎体前缘高度比和伤椎后凸Cobb角、Oswestry功能障碍指数（ODI）的影响尚未完全明确[4]。因此，本研究对经伤椎及跨伤椎手术方案治疗脊柱骨折的早期疗效进行探究，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2021年9月广州医科大学附属第四医院收治的90例脊柱骨折患者为研究对象。按照随机数字表法分为经伤椎固定组和跨伤椎固定组，各45例。经伤椎固定组患者中男性26例，女性19例；年龄20～65岁，平均年龄（43.40±5.54）岁；致伤原因：重物砸伤12例，高处坠落伤12例，交通伤21例；伤椎节段：T119例，T1218例，L111例，L27例。跨伤椎固定组患者中男性25例，女性20例；年龄22～65岁，平均年龄（42.90±5.67）岁；致伤原因：重物砸伤11例，高处坠落伤14例，交通伤20例；伤椎节段：T1110例，T1217例，L112例，L26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广州医科大学附属第四医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《骨与关节损伤（第5版）》[5]中胸腰段（T11～L2）脊柱骨折诊断标准；②骨折AO分型[6]为A3型，无脊髓损伤；③无脊髓神经损伤，美国脊髓损伤协会分级[7]为E级；④胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统评分[8]4分；⑤耐受手术，骨折后7 d内进行手术。排除标准：①骨质疏松性椎体骨折、强直性脊柱炎、多节段骨折、椎体病理性骨折；②陈旧骨折；③泌尿系感染；④糖尿病急性或严重并发症；⑤椎体恶性肿瘤；⑥凝血功能障碍；⑦精神类疾病。

1.2 手术方法两组患者均于伤后7 d内由具有丰富手术经验的同一主刀医生进行手术，均予全身麻醉，并维持俯卧位，以垫枕将胸骨柄和骨盆处垫高，选择后正中路微创入路。跨伤椎固定组患者采用C型臂X射线机（Ziehm imaging，型号：Ziehm8000）透视下定位伤椎，伤椎上下相邻2个椎体弓根处体表予以标记，采用纵向切口，切口长度2 cm左右，共4处，C型臂透视下定位4处并以穿刺针予正侧位穿刺处理，确认位置满意后拔出内芯、插入导丝，并将穿刺针取出。导丝引导下置入导筒并扩大钉道，依次拧入椎弓根螺钉4枚。将棒器安装于螺钉上方，于上下2个椎弓根螺钉尾槽中依次置入固定棒并拧紧固定螺帽，后适度撑开，基于C型臂透视下明确固定无误后紧固所有螺帽，切口逐层缝合。经伤椎固定组患者于C型臂透视下定位伤椎，伤椎上下相邻2个椎体弓根处体表予以标记。于伤椎和上下椎体弓根处将椎弓根钉6枚分3组置入，并置入纵向连杆，开展前安放预弯。于伤椎处放置的2枚螺钉长度应短于拧入伤椎上下椎体弓根处的螺钉长度6～10 mm，以规避螺钉挤压伤椎内部骨块，完毕后予纵向撑开，矫正后凸畸形，恢复伤椎至正常高度。安装纵向连杆与跨伤椎固定组一致，完毕后将伤椎螺帽拧紧并以此为支点予连杆纵向撑开，随后将全部螺钉螺帽拧紧。为预防静脉血栓形成，术后常规予肢体气压，常规行引流管放置，予预防性抗感染治疗。术后7 d针对腰背肌肉予逐渐性锻炼，术后2周拆线，分别于术后1、3、6个月复查。

1.3 观察指标①比较两组患者围术期指标。记录并比较两组患者术中出血量和手术、卧床时间。②比较两组患者伤椎椎体前缘高度比和伤椎后凸Cobb角[9]。术前及术后2周、6个月按照胸腰椎正侧位X射线侧片予以测量，伤椎椎体前缘高度比=2×伤椎前缘高度/（伤椎头侧正常椎体前缘高度＋伤椎尾侧正常椎体前缘高度），伤椎后凸Cobb角即为伤椎上位椎体上终板与伤椎下位椎体下终板直线延长线的交角。③比较两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）和ODI评分。VAS评分总分0～10分，分值越高，疼痛越明显[10]。采用ODI问卷[11]评估生活质量。该问卷有干扰睡眠、社会生活等10个问题，每个问题0～5分，ODI（%）=实际得分/（实际回答问题数×5）×100%；评分越低，表示生活质量越好。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，不同时间点比较行重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较经伤椎固定组患者术中出血量多于跨伤椎固定组，手术时间长于跨伤椎固定组，卧床时间短于跨伤椎固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较 （±s）

表1 两组患者围术期指标比较 （±s）

组别 例数 术中出血量(mL) 手术时间(min) 卧床时间(d)经伤椎固定组 45 130.25±18.70 165.00±10.40 4.12±0.45跨伤椎固定组 45 110.08±19.92 144.90±15.35 6.10±1.07 t值 4.952 7.272 11.443 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者伤椎椎体前缘高度比和伤椎后凸Cobb角比较术后2周及6个月两组患者伤椎椎体前缘高度比均高于术前，且经伤椎固定组高于跨伤椎固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2周及6个月两组患者伤椎后凸Cobb角均低于术前，且经伤椎固定组低于跨伤椎固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者伤椎椎体前缘高度比和伤椎后凸Cobb角比较（±s）

表2 两组患者伤椎椎体前缘高度比和伤椎后凸Cobb角比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 例数 伤椎椎体前缘高度比(%) 伤椎后凸Cobb角(°)术前 术后2周 术后6个月 术前 术后2周 术后6个月经伤椎固定组 45 55.78±3.05 86.04±4.17* 84.30±4.14* 19.00±5.10 4.57±2.00* 5.40±1.95*跨伤椎固定组 45 56.12±3.00 85.40±4.60* 79.30±3.20* 18.62±4.11 4.89±2.80* 7.73±3.69*F时间，P时间 794.560，＜0.05 183.452，＜0.05 F组间，P组间 887.652，＜0.05 261.357，＜0.05 F交互，P交互 764.287，＜0.05 176.424，＜0.05

2.3 两组患者VAS评分及ODI评分比较术后2周及6个月两组患者VAS评分、ODI评分均低于术前，且经伤椎固定组低于跨伤椎固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS及ODI评分比较 （分，±s）

表3 两组患者VAS及ODI评分比较 （分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分；ODI：Oswestry 功能障碍指数。

组别 例数 VAS评分 ODI评分术前 术后2周 术后6个月 术前 术后2周 术后6个月经伤椎固定组 45 6.98±1.10 5.10±0.93* 2.10±0.70* 77.30±3.10 47.88±5.87* 16.95±2.75*跨伤椎固定组 45 7.00±0.95 5.35±0.87* 3.14±0.40* 77.87±2.01 48.09±7.83* 18.55±3.40*F时间，P时间 276.457，＜0.05 1 548.365，＜0.05 F组间，P组间 318.642，＜0.05 2 380.240，＜0.05 F交互，P交互 261.230，＜0.05 1 487.641，＜0.05

3 讨论

脊柱骨折多发于胸腰段，常见致伤原因是交通伤或高处坠落伤等高能量损伤，目前临床上多予手术固定治疗，但关于经伤椎置钉固定治疗与跨伤椎置钉固定治疗的早中期疗效的报道较少，两者疗效差异仍未取得广泛共识，仍需大量高质量的临床资料证实。

本研究结果显示，经伤椎固定组患者术中出血量多于跨伤椎固定组，手术时间长于跨伤椎固定组，卧床时间短于跨伤椎固定组，提示相较于跨伤椎置钉固定治疗，经伤椎置钉固定治疗脊柱骨折虽然术中出血量较多、手术时间较长，但卧床时间较短,与王荣等[12]研究结果一致。分析其原因，相对于经伤椎置钉固定治疗，跨伤椎置钉固定治疗操作简单，未伤椎置钉并剥离椎旁肌，手术切口长度小，对机体的影响较小，利于缩短手术时间，减少术中出血量，但卧床时间较长可能与脊柱矢状位力学性能不稳定有关。

本研究结果显示，术后2周及6个月两组患者伤椎椎体前缘高度比均高于术前，且经伤椎固定组高于跨伤椎固定组；术后2周及6个月两组患者伤椎后凸Cobb角均低于术前，且经伤椎固定组低于跨伤椎固定组，提示经伤椎置钉固定治疗可有效恢复椎体生理高度与曲度，改善脊柱矢状位力学性能。分析原因，跨伤椎置钉固定治疗主要通过螺钉与正常椎体行双平面固定实现骨折椎间接复位，因并无骨折椎置钉，导致复位固定棒作用于骨折椎向前顶推复位的效应丧失，复位棒无法展现悬梁臂作用，仅依赖内固定物支撑作用实现复位，使骨折椎处复位力量减弱，同时也削弱了抗旋转与轴向强度，移位可能性较大，术后中远期可能会增加骨折椎前缘高度，导致后凸Cobb角丢失，影响胸腰椎力学性能。而经伤椎置钉固定治疗在伤椎和上下椎体弓根处置钉，选择骨折椎为中心支点顶推后柱，致使前纵韧带张力提升，诱导骨折椎复位，而增加的2枚骨折椎椎弓根钉可使复位把持力度进一步增加，可确保骨折矫正效果。

本研究结果显示，两组患者术后2周及6个月VAS和DOI评分均低于术前，且经伤椎固定组低于跨伤椎固定组，提示相较于跨伤椎置钉固定治疗，经伤椎置钉固定治疗可有效减轻疼痛，提高术后活动能力，改善生活质量，推测可能是受益于经伤椎置钉固定治疗的早中期矫正复位，可有效改善脊柱矢状位力学性能，有助于术后临床症状改善及功能恢复。

综上所述，经伤椎置钉固定治疗脊柱骨折的手术时间较跨伤椎置钉固定更长，术中出血量较大，但早中期疗效确切，可有效改善脊柱矢状位力学性能，减轻疼痛，提高生活质量。