血府逐瘀片联合米非司酮对血瘀型子宫腺肌症患者痛经积分、激素水平及CA125的影响

沈媛媛 庄康璐 陈义芳 李海林

（1.上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心妇科，上海 200124；2.上海杨思医院妇科，上海 200126）

子宫腺肌病是指有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层导致子宫肌层局限性或弥漫性增生肥大，以子宫增大、痛经、月经过多以及生育能力低下为主要临床表现的一种雌激素依赖性妇科常见良性疾病。近年来，随着人们生活方式的改变和生活质量的提高，子宫腺肌病发病呈现年轻化、发病率呈增加趋势。目前，子宫切除术已不再是子宫腺肌病患者的首选治疗方式，手术切除病灶、非手术病灶切除技术（子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声、射频）以及药物治疗逐渐成为患者治疗的首选。鉴于子宫肌层腺肌病病灶浸润和弥漫性生长，仍建议手术或非手术病灶切除后应采取长期药物管理[1]。因此众多女性患者因考虑手术切除病灶的围术期风险以及病灶切除术后仍有复发可能而直接选择保守药物治疗。临床常见的治疗药物包括：孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、口服避孕药、芳香化酶抑制剂等。这些药物由于不良反应较多，对女性激素水平影响较大，长期服用可能导致严重的内分泌失调。因此，临床治疗中迫切需要找寻更适合子宫腺肌症患者长期服用的药物治疗方法，以降低不良反应，稳定激素水平，提高临床治疗有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2018年6月就诊于上海杨思医院以及上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心妇科门诊的子宫腺肌症患者。采用两样本均数比较的样本量公式，考虑10%的失访率，计算所得两组样本量为40例，共80例。由计算机SPSS 24.0统计软件生成随机分组，将80例患者随机分为对照组和观察组各40例。所有患者均符合第8版《妇产科学》[2]中的相关诊断标准和《中医诊断学》[3]中的辨证血瘀型标准。患者临床症状为月经前疼痛，并有进行性加重趋势，经期延长，月经量增多等；渐进性痛经；经期少腹、腰骶部不适，进行性加剧；周期性直肠刺激症状，进行性加剧；后穹窿、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；月经前后附件上述肿块有明显大小之变化。

由于在随访过程中，对照组和观察组分别有3例和2例因个人原因退出，最终对照组和观察组各有37例和38例纳入分析。对照组年龄（31.57±8.64）岁；病程小于1年7例（18.9%），1～3年21例（56.8%），大于3年9例（24.3%）。观察组年龄（33.35±7.53）岁；病程小于1年11例（29.00%），1～3年10例（26.30%），大于3年17例（44.70%）。两组患者年龄、病程等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。剔除子宫肌瘤、盆腔感染者，正在服用其他药物治疗者，有精神病史或无法进行基本的语言交流者，有重大免疫缺陷性疾病者，血液病者，肿瘤疾病患者，严重过敏体质或对受试药物过敏者，因子宫腺肌症行开腹或腹腔镜手术治疗者及绝经后或妊娠期、哺乳期妇女。患者均知情同意。

1.2 方法

对照组口服米非司酮片（上海新华联制药有限公司）25 mg，1次/d。观察组在对照组基础上加服血府逐瘀片（山东潍坊中狮制药有限公司）6片，2次/d。两组患者均连续服药12周，分别记录和分析患者在干预前、干预后的痛经积分，并取患者清晨空腹静脉血2 mL，进行CA125、孕酮（P）、血清雌二醇（E2）、黄体生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）水平检测。其中，痛经积分干预前后均采用CMSS评估（CMSS是用于评估月经疼痛症状的紧凑型问卷）[4]，CA125检测采用化学发光免疫分析法，试剂盒采用新产业MAGLUMI 4000 plus，P、E2、FSH、LH采用电化学发光法，试剂盒型号为罗氏Cobase602。

1.3 统计学方法

研究资料采用Excel录入整理，应用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比（%）表示，行卡方检验；计量资料采用±s表示；资料若符合正态分布，采用t检验，若不符合正态分布，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义[5]。

2 结果

2.1 两组干预前后痛经积分比较

干预前，两组患者的疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12周后，与对照组相比，观察组痛经积分显著降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后疼痛评分比较（±s，分）

表1 两组干预前后疼痛评分比较（±s，分）

分组 时间 疼痛评分 t值 P值对照组（N=37）干预前 8.07±1.94 1.76 0.967干预后 7.87±2.47观察组（N=38）干预前 8.41±1.68 0.62 0.045干预后 5.23±1.06

2.2 两组干预前后CA125变化情况

干预前，两组患者的血清CA125水平差异无统计学意义（P＞0.05）。干预12周后，观察组CA125水平较对照组明显下降，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后CA125水平比较（±s，U/mL）

表2 两组干预前后CA125水平比较（±s，U/mL）

分组 时间 CA125（U/mL） t值 P值对照组（N=37）干预前 30.07±9.94 0.76 1.131干预后 19.32±6.14观察组（N=38）干预前 31.23±6.88 1.62 0.034干预后 15.23±5.18

2.3 两组干预前后激素水平变化情况

干预前，两组患者的P、E2、FSH、LH水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预12周后，观察组的P、E2、FSH、LH水平较对照组均有下降，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后激素指标变化情况（±s）

表3 两组干预前后激素指标变化情况（±s）

分组 P/（nmol/L） E2/（pmol/L） FSH/（IU/L） LH/（IU/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（N=37）17.26±4.36 11.20±3.36 336.56±62.32 209.54±47.43 26.81±10.12 15.49±7.15 22.36±7.81 16.78±4.28观察组（N=38）16.82±5.11 8.06±2.69 327.45±71.98 182.61±42.65 27.13±9.55 11.52±4.87 21.58±7.97 9.19±2.14 P值 0.958 0.044 1.134 0.040 0.892 0.039 0.771 0.002

3 讨论

子宫腺肌症是临床常见的妇科病症，临床上约有40%的患者会因其导致不孕，而疼痛是子宫腺肌症的主要症状之一。目前，治疗子宫腺肌症常用的药物包括孕激素（左炔诺孕酮宫内缓释系统——曼月乐）、促性腺激素释放激素激动剂、避孕药、芳香化酶抑制剂等。这些药物分别制造了一个低雌激素（促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂）或高孕激素（口服避孕药、孕激素）环境，从而达到消除症状的目的[6]。Li等[7]研究发现1.88 mg醋酸亮丙瑞林（LA）的给药可能是亚洲子宫腺肌病患者的替代疗法，LA和曼月乐的组合可以增强治疗效果。但这些药物治疗仅是对症治疗，无法达到消除病灶的目的，一旦停药就面临疾病复发的风险，并且长期使用会影响患者的激素水平，甚至导致内分泌失调。

传统中医学并无子宫腺肌症的相关病名，现代医家大多将其归于“痛经”“徵葭”“积聚”等范畴。罗春蕾等[8]通过分析大量研究子宫腺肌症用药规律发现，子宫腺肌病的病理实质是瘀血，病因以瘀、虚为主，病机以气滞、血瘀、气虚、血虚的气血失调为主，治疗应以活血化瘀、行气止痛、补虚为法。血府逐瘀片临床主要应用于血瘀型痛经、经闭、崩漏、徵葭等[9]，具有服用方便，临床应用范围较广的特点。刘胜华等[10]研究发现，血府逐瘀丸联合抗生素治疗子宫内膜炎临床疗效确切，较西药治疗相比，病情改善率、用药不良反应、子宫内膜厚度、生活质量改善更显著，药物安全性高。彭思菡等[11]研究表明，血府逐瘀汤结合米非司酮用于子宫肌瘤治疗，可以有效改善患者体内的激素水平，且不会增加患者的不良反应。酉海容[12]研究发现，血府逐瘀汤加减治疗子宫内膜异位症痛经能够较好改善临床症状，促进包块缩小，减轻痛经程度，效果优于米非司酮。

本研究基于以往的基础，采取临床随机对照研究，发现在米非司酮治疗基础上加服血府逐瘀片，可显著降低子宫腺肌症血瘀症患者的痛经积分、CA125水平以及P、E2、FSH、LH水平。与单独使用米非司酮治疗相比，能够缓解患者的痛经症状、降低肿瘤标志物、降低激素水平，具有更好的临床疗效。

本研究尚存不足之处，如干预周期较短，未能按照月经及相关兼证制定相对应的干预措施；研究对象资料未能按照年龄、病程时间、病史特点等相关因素设计进一步分层、分组。因此，在未来的研究中，笔者将进一步扩充样本量，发挥中医辨证论治的特色优势，深入发掘适用于不同中医证候类型患者长期服用的有效药物。此外，希望通过延长干预周期及随访时间，掌握针对不同年龄、不同生理阶段、不同病理类型患者的最佳治疗手段。从而将中医药治疗手段更广泛的应用于临床。