血液科护士死亡应对能力现状及影响因素分析

梅 燕，李杨柳，韩 娜

血液科主要以收治各种急慢性恶性血液疾病为主，血液系统疾病的病人多病情复杂且预后较差[1]，其中最常见的为白血病，据统计2018年我国白血病的死亡率为6.6/10万，占全球死亡率的21.2%，在恶性肿瘤死亡率中占2.37%[2]。血液科护士常常面对重症、临终甚至是死亡的病人[3]。世界卫生组织(WHO)明确指出对于预期不可治愈的病人，应当尽早实施安宁疗护以提高病人的生活质量[4]。我国在2017年出台了安宁疗护相关的管理规范和实践指南来指导和促进国内安宁疗护服务的发展[5-6]。而我国每年的死亡病人中仅有少部分病人得到了安宁疗护服务，且服务评分中死亡质量最低[7]。高质量的死亡是安宁疗护的评价指标和期望目标，是病人家属、医护人员关心且期望做到的[8]。护士是临终照顾过程中与病人接触沟通最频繁的专业人员，护士的死亡应对能力也成为必备的专业技能之一。护士的死亡应对能力是指护士容忍与管理病人及家属临终、死亡以及丧亲等问题的专业技能[9]。良好的死亡应对能力能够提高安宁疗护的服务质量，也能帮助护士疏解不良情绪[10]。国内外目前的研究中，较多关注肿瘤科、急诊、重症监护室(ICU)、安宁疗护护士[11-15]，较少关注血液科护士的死亡应对能力，同时对护士死亡应对能力相关因素的探讨及护士自身护理和调节能力的关注较少[16]。自我调节疲劳是一种自我损耗状态，代表管理和调节情绪及行为的能力下降程度[17]。因此，本研究旨在调查血液科护士死亡应对能力的现状及影响因素，以及其与护士自我调节疲劳之间关系，以期为完善血液科病人安宁疗护服务提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究，采用便利抽样方法，选取全国多家三级甲等医院的91名血液科护士作为研究对象。纳入标准：①注册护士；②血液科工作护士；③自愿参与本项研究。排除标准：①轮转及实习护士；②休病假、产假护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自行设计的问卷，包括研究对象的地区、性别、年龄、婚姻状况、宗教信仰、学历、职称、工作时间、在血液科工作时间、病房性质、是否为专科护士、是否参与过临终病人护理及重症病人抢救、是否经历过病人死亡及频率、对病人死亡及自身死亡的态度、是否接受过安宁疗护相关的课程；病房是否有临终或死亡病人的护理流程流程对指导护理实践的帮助、经历病人临终或死亡事件是否会跟同事讨论以及是否会得到领导支持等。

1.2.2 自我调节疲劳量表 自我调节疲劳量表(Self-Regulatory Fatigue Scale,SRF-S)2013年由Nes等[18]开发，能够直接准确地评估自我损耗状态。2015年国内学者王利刚等[19]将量表汉化为中文版本并进行了信效度检验，中文版量表共包含认知控制、情绪控制和行为控制3个维度，共16个条目。各条目采用Likert 5级评分，1分为非常不同意，2分为不同意，3分为不确定，4分为同意，5分为非常同意，总分为16～80分，得分越高，表明受试者当前自我调节疲劳程度越高。总量表的Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.73。

1.2.3 死亡应对量表 死亡应对量表(Coping with Death Scale)由美国学者Bugen[20]开发，最初用于医学生的死亡教育效果评估，后用于安宁疗护和姑息护理人员的死亡应对能力测评。2019年由我国学者郑瑞双等[21]引进并汉化，并在肿瘤科护士中进行了信效度检验，中文版量表包含6个维度，28个条目。各条目采用Likert 7级评分，1～7分分别对应完全不同意(1分)、中立(4分)、完全同意(7分)，总分为28～196分，得分越高，表明受试者的死亡应对能力越强。总量表的Cronbach′s α系数为0.784，重测信度为0.973。

1.3 资料收集方法 资料收集方法采用线上问卷星形式，不记名方式，由研究者于2022年1月—2022年2月向符合纳入排除标准的血液科护士发放调查问卷，本次问卷共发放问卷91份，回收有效问卷91份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 一般资料情况 研究对象的一般资料情况详见表1，其中女84人(92.3%)，无宗教信仰86人(94.5%)，未婚48人(52.7%)。在领导支持方面，79名(86.8%)护士在护理临终/重症/死亡病人时会得到领导的支持，35名护士表明领导会参与物力和人力协调工作以及其他辅助护理工作，32名护士表明领导会直接参与护理工作，29名护士表明领导会给予心理精神上的支持和肯定。

表1 血液科护士一般资料情况(n=91)

2.2 自我调节疲劳及死亡应对量表得分 本研究中，护士死亡应对量表中分数较高的5个条目和分数较低的5个条目见表2。护士自我调节疲劳量表各维度得分和死亡应对量表各维度得分情况详见表3。

表2 血液科护士死亡应对量表得分较高和较低的5个条目

表3 血液科护士自我调节疲劳量表及死亡应对量表得分

2.3 死亡应对能力相关因素

2.3.1 不同特征护士死亡应对量表得分比较 纳入一般资料各项单因素分析，差异有统计学意义的条目详见表4。其中“病房相关流程对护理实践帮助程度”不同，其与他人沟通临终和死亡能力维度得分差异有统计学意义(P=0.030)；“接受安宁疗护相关教育经历”不同，其自我死亡接受能力维度得分有统计学意义(P=0.040)；“工作时间”不同，其死亡后事宜处理能力维度得分有统计学意义(P=0.002)。

表4 不同特征护士死亡应对量表得分比较

2.3.2 护士自我调节疲劳与死亡应对量表各维度得分相关性分析(见表5)

表5 护士自我调节疲劳与死亡应对量表各维度得分相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 血液科护士死亡应对能力现状 本调查结果显示，血液科护士死亡应对量表总分为(123.11±25.70)分，处于中等水平，这与唐蓉等[11]对护理人员、王丽华等[12]对安宁疗护护士的调查结果一致。74.7%的护士总得分小于140分，死亡应对能力缺乏，与Kim等[22]的研究相比，说明我国护理人员的死亡应对能力较国外相比更低。这可能与我国传统文化忌讳谈论生死、有关死亡的教育培训在医学专业甚至全民较缺乏有关系[23-24]。血液科护士的各维度条目均分比较，得分最高的是生命省察能力维度(5.15±0.21分)，与他人沟通临终或死亡的能力维度(4.74±0.34分)，这与王丽华等[12]对安宁疗护护士的调查结果类似。这可能与生死观念转变[25]，血液科护士与安宁疗护护士一样，常需要面对临终或死亡的病人，在沟通方面有一定的经验积累有关，本调查中表明有50%的护士至少每季度就会经历一次病人死亡事件。而各条目中得分低的两个维度为死亡后事宜处理能力维度(4.00±0.41)分、自我死亡感知和表达能力维度(4.15±0.41)分，这可能也与缺乏死亡相关的培训教育有关，本调查中只有7名(7.7%)护士接受过系统的安宁疗护相关的培训。研究表明护士在经历死亡事件后，会出现应激、悲伤、职业倦怠等负性情绪[13,26]，而良好的死亡应对能力，不仅会提高安宁疗护的质量，也会帮助护士正确处理死亡事件带来的负性情绪，提示护理管理人员、教育人员应该重视护士的死亡应对能力的相关培训，创造相关的文化氛围，帮助护士提高死亡应对能力。

3.2 血液科护士死亡应对能力的相关因素 本研究中，“护士自身的死亡态度”“是否有参与重症抢救的经历”以及“病房是否有临终/死亡相关护理流程”是血液科护士死亡应对能力的相关因素(P<0.05)。这与以往研究中死亡态度、经验以及教育培训经历影响护士的死亡应对能力相一致[10]。但是本研究中年龄、团队支持并未影响护士的死亡应对能力，可能与本研究样本量较少有关。护士对自身死亡态度越接受、病房有临终/死亡相关护理流程，其死亡应对能力越高。Zheng等[27]认为负面的死亡态度会降低护士的死亡应对能力，护士对待死亡的态度越正面，越能够积极有效处理死亡事件。而病房规范的与临终相关的护理流程，也能帮助护士更好地应对死亡事件，这与陈凤致等[28]的研究结果一致，构建急诊科护士的死亡应对模型，能够提高护士的死亡应对能力。而本研究结果显示，无重症抢救经历护士的死亡应对能力要高于有经验的护士，这与以往研究结果相悖[29]，可能是由于本研究中无重症抢救经历的护士的样本量较少有关。

在不同维度的影响因素中，“病房相关流程对护理实践帮助程度”越大，其与他人沟通临终和死亡能力维度得分越高(P=0.030)，说明病房流程能直接帮助护士提高与临终病人的沟通能力。“接受过安宁疗护相关教育经历”的护士，其自我死亡接受能力维度得分越高(P=0.040)，说明安宁疗护相关的教育经历，会改变护士的死亡态度。“工作时间”为6～10年的护士，其死亡后事宜处理能力维度得分最高(P=0.002)，可能与6～10年护士相较于年轻护士经验更为丰富，相对于年长护士有更多临床一线服务时间。提示应该在完善相关的培训同时，帮助临床护士树立正确的死亡观，从国家、机构、学会、护理单元不同层面建立相应的护理实践规范支持相应的工作。

3.3 血液科护士自我调节疲劳与死亡应对能力的相关性 自我调节疲劳是指个体在自我控制时表现的意志活动能力或者意愿下降的行为，会导致个体管理行为缺失，自我管理信念下降[30]。自我调节可以有效预测自我的控制能力[31]。良好的自我调节和护理能力，是护士在面对困难时有效应对的促进因素[32]。本研究结果显示，血液科护士的自我调节疲劳程度(44.10±8.12)分，处于中等水平。各维度条目均分从高到低排序为认知控制维度、行为控制维度和情绪控制维度，这与张玉环等[17]研究相一致，护士在认知和自我感觉方面的疲劳程度更严重。而血液科护士的自我调节疲劳与死亡应对能力之间没有相关关系，但是自我调节疲劳中认知控制维度与死亡应对总量表，以及“与他人沟通临终或死亡的能力”维度、“死亡应对能力”维度、“自我死亡感知和表达能力”维度、“生命省察能力”维度呈负相关(P<0.05)。理论认为，自我调节疲劳状态或自我损耗状态，会使人在认知上更倾向于浅层信息加工，更容易被说服，会更容易忽略与信念不一致的信息，而且会出现认知偏差，低估自己的能力，从而消极的评估自身对外部环境的控制能力，对未来预期也会更加悲观[33]。说明护士在认知控制维度的自我调节疲劳程度越大，护士的死亡应对能力也越差，这与自我调节疲劳程度会影响应对能力结论一致[19]。结果提示，管理人员应该关注护士的身心健康状态，给予护理人员充分的组织团队支持和心理疏导，以减轻护士的情绪疲劳和职业倦怠。

4 小结

本研究结果显示，血液科护士的死亡应对能力处于中等水平，有待提高。护理管理人员应当加强护士的安宁疗护包括死亡应对方面的培训，关注护士的身心健康状态，给予更多的外部支持，同时完善死亡或临终方面的护理流程规范和实践或构建死亡应对模型，帮助护士更好地应对死亡事件。本研究的局限在于研究样本量较小，未来研究应该扩大样本量，用理论框架指导发掘更多的死亡应对相关的影响因素进行多中心的调查，并探究有效的培训教育方法或管理实践，帮助护士提高死亡应对能力。