屈曲体位时长对膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折病人术后患肢肿胀程度、失血及膝关节活动度的影响

贾青霞，岳梦甜，孟 醒，王会思

膝骨性关节炎是以膝关节软骨退变和骨质增生为特征的疾病，多见于老年群体，病人多表现为膝关节肿胀、疼痛，严重影响日常活动[1]。胫骨平台骨折是指外力作用下导致的胫骨平台骨质的连续性中断，需要进行手术治疗，即使目前的医疗水平已能够对骨折部位进行有效复位，但术后亦会存在炎症反应、关节疼痛、活动受限等症状[2-3]，对于本就患有膝骨性关节炎的病人来说，再次加重了病人的痛苦程度。相关研究指出[4-5]，胫骨平台骨折术后采取屈膝、屈髋体位是一种促进静脉回流、降低静脉血管张力的有效策略，能够避免术后过量失血、提高膝关节活动度，且成本较低，病人接受程度较高。但目前有关术后最佳的体位屈曲时间仍存在较多争议，其中部分学者认为需要病人在术后进行短时间屈曲，而部分学者指出短时间体位屈曲效果难以达到预期水平，需要延长屈曲时间[6]。本研究现就胫骨平台骨折术后体位屈曲时间这一问题展开研究，分析体位屈曲6 h和24 h下两组病人术后失血量、膝关节功能、肿胀程度和并发症发生率的区别，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年4月—2021年4月收治85例膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折病人采用随机数字表法分组。此项研究获得本院医学伦理委员会批准。选取标准：①符合膝骨性关节炎诊断标准[7]；②符合胫骨平台骨折诊断标准[8]；③首次发生骨折；④临床资料完整；⑤病人本人同意参与研究并签订书面协议。排除标准：①合并其他部位骨折者；②合并严重骨质疏松者；③存在沟通交流障碍者；④依从性差者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法 两组病人均行硬膜外麻醉，且由相同医师进行手术操作，术后给予病人棉垫和弹力绷带包扎，给予低分子肝素钙预防血栓行程，术后48 h给予自控镇痛泵，由康复指导师在术后1 d进行康复训练。病人在返回病房后采用自制下肢垫使下肢保持屈膝30°、屈髋30°体位。对照组维持屈曲体位6 h，后撤离下肢垫。观察组维持屈曲体位24 h，后撤离下肢垫。

1.3 观察指标 ①一般资料：包括两组病人性别、年龄、体质指数(BMI)、手术时间等。②术后失血量：记录两组病人术后第1天、第3天血红蛋白(Hb)水平及术后第3天总失血量和隐性失血量。③肿胀程度：于术后第3天测量肢体肿胀程度、皮下血肿面积。其中肿胀程度Ⅰ级以(+)表示，皮纹存在，皮肤稍有肿胀；Ⅱ级以(++)表示，皮纹消失，肿胀稍重，未出现张力性水疱；Ⅲ级以(+++)表示，肿胀较重，无皮纹，有张力性水疱。皮下血肿面积采用手掌测量法，以病人手掌面积为体表总面积1%，测量皮下血肿占体表总面积的百分比。④膝关节功能：于术后第3天和第7天采用美国特种外科医院膝关节功能评分量表(HSS)评估两组病人膝关节功能，HSS量表总分100分，评分越高提示病人膝关节功能越好，并采用量角器记录术后第3天和第7天膝关节活动度。⑤相关并发症发生率：记录病人术后1周内切口感染、皮下瘀斑、深静脉血栓等相关并发症发生率。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较(见表1)

表1 两组病人一般资料比较

2.2 术后失血量 观察组术后第1天、第3天Hb水平均高于对照组，术后第3天总失血量和隐性失血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人术后血红蛋白及失血量比较

2.3 术后肿胀程度 观察组术后第3天肿胀程度、皮下血肿面积均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人术后肿胀程度和皮下血肿面积比较 单位：例

2.4 膝关节功能 观察组术后第3天和术后第7天HSS评分、膝关节活动度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人膝关节功能比较

2.5 相关并发症发生率 对照组病人发生皮下瘀斑4例，发生切口感染2例，发生深静脉血栓形成8例；观察组病人发生皮下瘀斑2例，发生切口感染1例，发生深静脉血栓形成1例；两组病人皮下瘀斑、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)；观察组病人深静脉血栓形成发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.633 6，P<0.05)。

3 讨论

膝骨性关节炎病人主要症状为疼痛、畸形、活动受限，随着病情发展，可能存在软组织挛缩、组织缺失等现象，病人活动受限将进一步加重[9-10]。据流行病学调查统计，胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，其病因大多为直接暴力或间接暴力，病人主要表现为膝关节疼痛、肿胀，肢体功能障碍导致活动受限[11-12]。对于膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折病人，手术治疗后如何快速恢复膝关节功能是临床研究热点问题。由于病人存在术后失血，导致手术切口愈合较慢、卧床时间延长等不良后果，增加住院费用、延误出院时间，不利于病人康复[13]。针对此种现象，临床做出了大量研究，包括术后冷疗技术、止血带、患肢体位摆放等多种方法，发现术后屈曲体位操作简单、成本低，且具有促进静脉回流的作用，能够减少病人术后出血，加速患肢功能恢复[14]。目前临床多采用术后屈曲体位维持6 h的方法对病人进行干预，虽有一定作用，但其效果难以达到预期水平[15]，故考虑延长体位屈曲时间至24 h，或许能够发挥更好干预效果。

膝关节周围分布有丰富的血管网络，由于骨折和手术均会对膝关节周围组织造成一定程度的损伤，导致术后病人有大量失血的风险[16-17]。相关研究指出，术后持续失血是影响膝关节功能恢复的重要因素之一[18]。本研究发现，观察组术后第1天、第3天Hb水平均高于对照组，术后第3天总失血量和隐性失血量均低于对照组，术后第3天和术后第7天的HSS评分、膝关节活动度均高于对照组，术后第3天肿胀程度、皮下血肿面积低于对照组，提示采用术后屈曲体位维持24 h的方法能够有效降低病人术后肿胀程度和术后失血量，促进膝关节功能恢复。分析原因可能在于，下肢长时间处于完全伸直状态时，易出现腘窝处张力过高导致的局部静脉血管持续拉紧，使静脉回流不顺[19]，而保持屈膝30°、屈髋30°体位时能够降低腘静脉压力，使静脉回流更加顺畅[20]，且采用自制下肢垫维持该体位时能够压迫膝关节后方的软组织，发挥压迫止血作用，从而解决术后关节囊松解造成的局部渗血问题[21]，进而避免术后总失血量和隐性失血量过多，使病人能够尽早进行肢体功能锻炼，同时术后维持屈曲体位能够有效减轻肢体肿胀和关节渗出，使病人能够以更好的状态完成膝关节活动锻炼，从而加快膝关节功能恢复。

受手术创伤、疼痛等因素影响，病人术后肢体活动受限，且存在失血风险，机体处于虚弱状态，若未进行相应处理极易导致相关并发症发生[22]。本研究发现，观察组病人深静脉血栓形成发生率低于对照组，提示采用术后屈曲体位维持24 h的方法能够有效降低深静脉血栓发生率。分析原因可能在于，术后屈曲体位维持24 h能够有效减少术后失血，减轻因渗出原因造成的肢体肿胀，改善了局部循环状态，减少皮下瘀斑形成，有利于周围神经、肌肉等组织修复，从而更早支撑病人进行肢体功能锻炼，增加患肢活动量，避免深静脉血栓形成。本研究发现，两组病人皮下瘀斑、切口感染发生率比较差异无统计学意义，考虑与本研究样本量选取较少有关。

综上所述，对于膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折病人，采用术后屈曲体位维持24 h效果明显，能够降低肿胀程度和术后失血量，促进膝关节功能恢复，降低深静脉血栓发生率。但本研究样本量选取较少，且未对体位屈曲的角度进行对比研究，结果存在局限性，将于今后进行更大规模的研究进行验证。