右美托咪定联合瑞芬太尼在膝关节置换术患者中应用效果研究

叶艳华

(济宁市兖州区中医医院麻醉科，山东济宁 272100)

膝关节置换术是多种膝关节疾病治疗的重要手段，可快速重建膝关节周围解剖结构，促进膝关节功能恢复，提升下肢活动能力。但膝关节置换术创伤较大，术中出血量多，加之手术操作时间较长，使得临床对麻醉要求较高[1-2]。全身麻醉为该手术常用麻醉，能获得良好的镇静、镇痛效果，以阻断伤害性信号转导，满足手术需求。瑞芬太尼为常用麻醉镇痛药，具有起效快、维持时间短等优势，能起到确切镇痛效果，但单用易引起恶心、呕吐等不良反应，且仍有部分患者术后疼痛较重[3-4]。右美托咪定则为α2-肾上腺素能受体激动剂，不仅具有强效镇痛、镇静作用，还有助于预防术后呕吐、恶心发生，并能抑制阿片类药物诱导的痛觉过敏，增强镇痛效果[5]。鉴于此，本研究旨在分析右美托咪定联合瑞芬太尼应用于膝关节置换术中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年5月济宁市兖州区中医医院收治的84例膝关节置换术患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，各42例。对照组患者中男性29例，女性13例；年龄61～77岁，平均年龄（69.85±3.14）岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量指数（23.43±1.89）kg/m2；病变部位：26例左侧，16例右侧；疾病类型：17例髋部骨折，10例股骨头缺血性坏死，15例膝关节骨关节炎；美国麻醉医师协会（ASA）分级：20例Ⅰ级，22例Ⅱ级。观察组患者中男性27例，女性15例；年龄62～77岁，平均年龄（69.92±3.17）岁；体质量指数 19～28 kg/m2，平均体质量指数（23.46±1.93）kg/m2；病变部位：25例左侧，17例右侧；疾病类型：15例髋部骨折，11例股骨头缺血性坏死，16例膝关节骨关节炎；ASA分级：22例Ⅰ级，20例Ⅱ级。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经济宁市兖州区中医医院医学伦理委员会批准。患者及家属知情且签署知情同意书。纳入标准：①均符合膝关节置换术适应证[6]，需行膝关节置换术治疗；②心、肺功能正常；③ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级；④精神状态正常。排除标准：①肝、肾功能严重不全；②过度肥胖者；③伴有严重心血管疾病；④有镇痛药物依赖史。

1.2 麻醉方法 两组均行膝关节置换术治疗。术前常规禁食、禁水，并于术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品（广东雷允上药业有限公司，国药准字H44023850，规格：1 mL∶0.5 mg），入室后建立静脉通路、监测生命体征变化。观察组麻醉诱导前先泵入0.5 μg/kg右美托咪定[辰欣药业股份有限公司，国药准字：H20163388，规格：1 mL∶0.1 mg（按右美托咪定计）]，对照组泵入等量生理盐水。麻醉诱导：两组均依次静注2～4 μg/kg瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]、1～2 mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20163406，规格：10 mL：200 mg）、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20171002，规格：5 mg（按C53H72N2O12计）]，待麻醉诱导成功后行气管插管。麻醉维持：间断性静注0.1 mg/kg顺式阿曲库铵、靶控输注4 μg/（kg·h）丙泊酚、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），观察组同时予以0.4 μg/（kg·h）右美托咪定静脉泵入。

1.3 观察指标 ①血流动力学指标：于术前（T0）、手术开始30 min（T1）、手术结束时（T2）采用多功能心电监护仪（广州康迈医疗器械有限公司，型号：MHM6000A）监测并比较两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化。②脑氧代谢指标：于T0、T1、T2时采用血气分析仪（丹麦雷度公司，型号：ABL800）检测两组患者的颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈内动脉血氧含量（CaO2）、颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）变化。③镇痛效果：术后12 h、24 h及48 h时，以视觉模拟评分法（VAS）[7]评价两组疼痛情况，0～10分由患者主观疼痛情况进行评价，得分越高越痛。④认知功能：术前、术后7 d，采用简明精神状态量表（MMSE）[8]评价两组认知功能，总分30分，得分越高认知功能越好。⑤不良事件发生情况：包括低血压、苏醒躁动、呼吸抑制，恶心呕吐。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，用χ2检验；计量资料以（）表示，用t检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标对比 两组患者T0时MAP、HR相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T1、T2时MAP、HR高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标对比（ ）

表1 两组患者血流动力学指标对比（ ）

MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 MAP（mmHg）HR（次 /min）T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组 42 93.28±7.54 86.89±6.58 83.14±6.23 84.39±6.43 77.89±6.28 73.43±6.15对照组 42 93.19±7.46 81.24±6.42 77.34±5.89 84.45±6.51 72.14±6.19 68.41±6.04 t值 0.055 3.983 4.384 -0.043 4.226 3.774 P值 0.956 0.000 0.000 0.966 0.000 0.000

2.2 两组患者脑氧代谢指标对比 两组患者T0时CjvO2、CaO2、SjvO2相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者T1、T2时CjvO2、CaO2均低于对照组，SjvO2高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者脑氧代谢指标对比（ ）

表2 两组患者脑氧代谢指标对比（ ）

CjvO2：颈内静脉血氧含量；CaO2：颈内动脉血氧含量；SjvO2：颈静脉球部血氧饱和度。

组别 例数 CjvO2（mL/L）CaO2（mL/L） SjvO2（%）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组 42 98.42±7.1988.67±6.7982.13±6.25152.42±8.82136.52±8.25130.41±8.1356.45±5.1363.14±5.4868.54±5.59对照组 42 98.33±7.1294.15±7.0887.54±6.63152.24±8.76143.14±8.49138.64±8.0556.52±5.1859.36±5.2363.27±5.42 t值 0.058 -3.620 -3.848 0.094 -3.624 -4.662 -0.062 3.234 4.386 P值 0.954 0.001 0.000 0.926 0.001 0.000 0.951 0.002 0.000

2.3 两组患者镇痛效果及认知功能对比 观察组患者术后12 h、24 h、48 h时VAS评分均低于对照组，术后7 d的MMSE评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者镇痛效果及认知功能对比（分， ）

表3 两组患者镇痛效果及认知功能对比（分， ）

VAS：视觉模拟评分法；MMSE：简明精神状态量表。

评分术后12 h 术后24 h 术后48 h 术前 术后7 d观察组 42 3.05±0.56 2.74±0.43 2.02±0.39 29.16±0.43 28.74±0.86对照组 42 4.89±1.13 4.05±0.89 3.35±0.59 29.21±0.46 26.89±0.79 t值 -9.455 -8.589 -12.187 -0.515 10.267 P值 0.000 0.000 0.000 0.608 0.000组别 例数

2.4 两组患者不良事件发生情况 对照组患者中出现2例恶心、呕吐，1例低血压，1例呼吸抑制，1例苏醒躁动，不良反应总发生率为11.90%（5/42）；观察组患者中出现1例恶心、呕吐，2例低血压，不良反应总发生率为7.14%（3/42）。两组不良事件发生率相比，差异无统计学意义（χ2＝0.389，P＝0.533）。

3 讨论

膝关节置换术属于创伤性手术，由于术中需剥离病损关节，并植入人工关节假体，所以会对膝关节周围大量血管、神经组织造成损害，且术中出血量大，疼痛及应激反应强烈，易引起血流动力学波动，影响手术顺利进行[9]。术后不同程度急性伤害性疼痛不仅会降低患者舒适感，还可诱发心率加快等不良现象，影响术后机体恢复，故优质的麻醉方案尤为重要。全身麻醉较为常用，静脉给药后可直接作用于中枢神经系统[10]，促使患者意识丧失及痛觉消失，以满足手术需求，但麻醉用药不同取得的麻醉效果也存在一定差异。

瑞芬太尼为μ型阿片受体激动剂，静脉给药后1 min内即可达到有效浓度，迅速作用于μ受体，抑制体内疼痛信号转导，从而减轻机体应激反应，为手术开展提供良好条件[11]。但瑞芬太尼作用时间较短，停用后还可引起痛觉过敏现象，使得部分患者术后疼痛明显，且阿片类镇痛药物大剂量使用还存在呼吸抑制风险。CjvO2、CaO2、SjvO2可反映脑氧代谢情况，其中CjvO2、CaO2能反映脑部对氧摄取情况，其降低则提示大脑氧代谢率下降，脑血流相对充足；SjvO2若低于55%则表示脑部处于低灌注状态。本研究结果显示，观察组患者T1、T2时MAP、HR高于对照组，CjvO2、CaO2低于对照组，SjvO2高于对照组，术后12 h、24 h、48 h时VAS评分低于对照组，术后7 d的MMSE评分高于照组组，两组不良事件相比差异无统计学意义。这表明右美托咪定联合瑞芬太尼在膝关节置换术中麻醉效果确切，能预防血流动力学波动，改善脑氧代谢，减轻术后疼痛，促进认知功能恢复，且安全性高。其原因为右美托咪定给药后能直接作用于蓝斑核α2肾上腺素受体，激动中枢突触后和交感神经末梢突触前受体，抑制交感神经兴奋，以减少去甲肾上腺素分泌，并能作用于脊髓后角，阻止伤害性信号传至中枢系统，进而抑制疼痛信号传递，达到镇静、镇痛效果[12-13]。同时，右美托咪定具有一定脑保护作用，能够作用于小动脉、软脑膜动脉等平血管滑肌α受体，促使血管产生收缩作用，以降脑组织耗氧量，维持脑细胞供需平衡，减轻脑功能损害[14-15]。右美托咪定还可减轻机体氧化应激反应，阻断交感神经兴奋性，减轻海马细胞损伤，从而促进术后认知功能恢复。右美托咪定联合瑞芬太尼可协同增效，有效弥补瑞芬太尼单用作用时间短、剂量大等不足，能进一步提高镇痛、镇静效果，阻止疼痛信号转导，以维持术中血流动力学稳定，并能良好调节脑氧代谢，保护认知功能。

综上所述，右美托咪定联合瑞芬太尼可减小膝关节置换术患者血流动力学波动，维持脑氧供需正常，降低术后VAS评分，减轻认知损害，且安全性高。