5例宫颈癌患者广泛子宫切除术后输尿管阴道瘘的护理体会

文/黎蕾，杨智蓉，陈绘莉

在临床中，宫颈癌是较为常见的一种疾病，以继发性贫血、月经异常等为主要特征，如若患者没有得到及时有效的治疗，往往伴有尿急、尿频等症状，严重者还会不孕、恶变。子宫切除术是其常见治疗术式，由于子宫与输尿管及膀胱的解剖关系，手术易造成输尿管损伤，其发生率据报道为1.68%。输尿管阴道瘘如果处理不及时会导致尿液外渗、盆腔感染、输尿管梗阻，甚至肾功能损害，二次手术修补将给患者带来更大的损伤及经济压力。2019年11月至2020年12月，我院护理了宫颈癌术后输尿管阴道瘘患者5 例，取得较满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组宫颈癌患者5例，于2019年11月至2020年12月在我院行子宫广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术。患者年龄为32~64岁，平均44.5岁；病理确诊为鳞癌4例、腺癌1例；Ⅰa1期1例、Ⅰb1期2例、Ⅱa1期2例；1例合并高血压；Barthel评分均为100分，NRS2002营养评分有1分3例、2分2例；行新辅助化疗2例。

2 诊断与措施

5例患者术后出现尿液持续溢出，阴道分泌物检查肌酐和尿素均偏高，经肾盂造影检查诊断为输尿管阴道瘘。首先采取保守治疗，做好消化道准备，病人提前三天开始消化道准备，以半流质食物为主，还可配合肠道抗菌药使用。术前一天应以流质为主，食用果汁、牛奶等，还可配合缓泻剂使用，让病人当天排便3次。手术的前一天晚上八点开始禁食，晚上十点开始禁饮，还可结合病人情况给予清洁灌肠、普通灌肠等处理。5例患者保守治疗无效后，于术后行输尿管支架置入术，其中1例患者经过两次输尿管支架置入术失败后行盆腔粘连松解术+膀胱壁瓣代输尿管术。

3 护理问题

3.1 心理问题

患者尿液持续溢出，生活质量下降，受到严重影响，容易出现焦虑、抑郁、恐慌等心理问题。

3.2 皮肤问题

长期尿液溢出，患者不得不垫上成人尿不湿，局部皮肤受到尿液的浸渍，易出现皮疹、瘙痒甚至破损的风险。

3.3 营养问题

由于疾病的治疗如手术及放疗、化疗会导致患者出现恶心、呕吐、食欲下降等问题，可能导致营养不良。

3.4 可能存在泌尿系统、生殖系统感染的风险

患者长期使用成人尿不湿，尿液浸渍容易滋生细菌，发生逆行感染。

3.5 可能出现输尿管支架及膀胱壁瓣术的相关并发症

4 护理要点

4.1 综合护理干预

4.1.1 心理护理

尿瘘患者不仅要面对手术、化疗等让人痛苦的治疗，还要接受长期尿瘘带来的不舒适体验。外形的改变、自尊的受损、生活质量的下降都让她们更容易出现焦虑、抑郁、恐慌等不良情绪。其中一名曾经是中学老师的患者就出现了上述心理问题，她坦言当了大半辈子老师，受到学生和家长的尊重，从来没想过自己会遭受这种罪，觉得自己已经没有尊严，只是为了活而活着，同时还伴随失眠、烦躁等不良情绪。像这种情况，护理人员应主动接近患者，对其进行心理评估，需落实心理疏导工作，加强与患者的沟通、交流，注意观察患者的心理活动变化，认真倾听患者的主诉并表示理解，给予患者足够的关心与安慰，避免患者产生抵触心理。必要时，可请心理专家进行会诊，更加专业地为患者进行心理评估和疏导。

4.1.2 会阴及皮肤护理

嘱患者做好个人卫生，勤换内裤，选择宽松、棉质的内裤，清洗后应消毒，如有外阴瘙痒症状，嘱患者不可用手抓挠，可用热水冲洗后涂软膏。做好会阴、尿道口的清洁工作，若患者存在阴道出血或是有分泌物的情况，应及时更换卫生垫。尿管留置期间要注意对尿量、尿色等进行观察，予以夹管训练，促进膀胱功能的恢复，这对于预防尿潴留有积极的意义。经期时，应严格遵医嘱采用中药予以外阴部熏洗处理，勤换卫生巾，保持会阴清洁、干燥。

4.1.3 营养的支持

由于患者经历手术、化疗、放疗等治疗，导致出现恶心、呕吐、食欲下降等，应根据患者的具体情况进行个性化的营养指导，兼顾乳汁营养，嘱产妇食物应以清淡、易消化、营养丰富为主，如鸡蛋、果蔬、花生等。采用PG-SGA对所有患者进行营养评估，针对不同程度的营养不良采用针对性的措施。5例患者中，有1例为重度营养不良，其他4例为可疑营养不良，经院内营养师会诊后，开具最适合患者的营养制剂，并进行专业化、个体化的营养指导。

4.1.4 引流管护理

保持引流管通畅，合理调整引流管位置，规避管道牵拉、反折、扭曲等情况的发生。同时要及时倾倒引流液体，每日更换引流袋，避免管道堵塞，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染等情况的发生。一般于术后48～72小时内判断拔管指征，根据患者自身情况，符合拔管要求后及时拔管。

4.1.5 体位护理

嘱患者绝对卧床一段时间，指导患者取正确体位，适当地将患肢抬高，以超出心脏水平20cm为宜，膝关节呈微屈状态。另外，在患者卧床期间，可合理地指导患者做床上活动，如患肢踝关节被动屈伸等，以避免静脉血流瘀滞，必要情况下严格遵医嘱予以利尿剂，有利于缓解肢体肿胀。

4.2 输尿管支架置入后的并发症观察及护理

放置输尿管支架的目的有3个:为输尿管的愈合提供骨架；保证将尿液从肾盂引流到膀胱；扩张输尿管、减少输尿管损伤段的梗阻。输尿管支架有其优势，但是也会出现相关的并发症，其并发症主要为刺激性排尿症状、输尿管移位、梗阻，膀胱输尿管反流以及感染等。

患者支架置入后应密切观察尿色、尿量、尿液性质，保持尿管通畅，多饮水、补液，多休息。

4.3 膀胱壁瓣代输尿管术后的并发症观察及护理

4.3.1 疼痛护理

尽可能满足患者对舒适的需要，护理人员需落实疼痛护理干预，开展诊疗操作时动作尽量轻柔，明确患者的疼痛部位，使用疼痛评估量表进行评估，可通过让患者听音乐、与人交谈、深呼吸、放松、按摩等方法分散其对疼痛的注意力，以减轻疼痛。对于疼痛难忍的患者，遵医嘱予以镇痛治疗，注意观察用药后的反应，非消化道途径给予镇疼药物30分钟后评估，消化道途径给予镇痛药物一小时后评估，以全面促进患者舒适度的提高。

4.3.2 血栓形成

（1）术后严密观察下肢有无肿胀、疼痛、活动受限等情况，每天监测双下肢周径。（2）协助患者进行四肢屈曲和床上翻身等肢体活动，教会病人趾曲背升运动，鼓励患者早日下床活动，促进下肢静脉血液循环。（3）对于有高血压病史和肥胖者易发下肢深静脉血栓的高危人群，指导规范穿戴医用弹力袜。

4.3.3 排尿异常

（1）在围手术期指导患者进行盆底肌肉训练，落实好尿管的护理，保持会阴清洁。（2）保持导尿管通畅，鼓励患者多饮水以稀释尿液，达到冲洗膀胱的作用。（3）拔管前注意膀胱功能的训练，拔管后注意监测膀胱残余尿量。

4.4 出院指导

腹部轻微疼痛及阴道少量流血、排液均属正常，如出现发热、腹痛、阴道脓性分泌物等应及时就诊。出院后于门诊每3天检测血常规，1周后复查肝肾功。手术后一个月到专科医院补充放疗（放疗前需到我院检查阴道断端愈合情况）。 随访时需进行仔细的临床评估，教育患者了解复发的早期症状，如阴道排液、体重减轻、厌食以及盆腔、髂关节、背部或腿部疼痛等，鼓励患者戒烟或减少吸烟。

5 结果

4例患者无浸渍性皮炎及皮损的发生，1例发生轻度浸渍性皮炎，3例患者未出现泌尿系统感染，1例出现轻度阴道炎症，1例轻度泌尿系统感染。4例输尿管支架置入术后患者在2周后顺利拔除导尿管，3个月后取出支架，其中1例患者发生尿路刺激征，无明显漏尿。所有患者出院3个月后复查静脉肾盂造影均提示尿路连续性恢复 。

6 体会

6.1 心理干预和护理对于宫颈癌术后尿瘘患者非常重要

因长期阴道流尿、渗尿和使用不透气的纸尿裤，致使局部皮肤发生湿疹，加之伴有身体的异味，使患者深感自卑。一般而言，受疾病知识缺乏、疾病特殊性等因素的影响，宫颈癌术后尿瘘患者往往会产生负面心理，如焦虑、抑郁等，故做好患者的心理护理干预尤为重要，认真倾听患者的主诉，表示理解，增强患者对医务人员的信任度，对于患者提出的问题，要及时予以正确答复，以缓解患者的不良心理，并争取家属的支持，让他们多关心、关爱患者，让患者感受到来自亲人的安慰，确保患者始终保持积极、乐观的心态，积极地接受和配合治疗。合理运用沟通技巧，争取家属的参与，家属陪伴在患者左右，可以让患者感受到来自亲人的关心，这对于增强患者的治疗信心有着积极的意义。

6.2 综合护理促进输尿管支架置入术和膀胱壁瓣代输尿管术的成功

6.2.1 输尿管支架置入术和膀胱壁瓣代输尿管术围手术期的会阴部清洁消毒很重要

做好会阴、尿道口的清洁工作，若患者存在阴道出血或是有分泌物的情况，应及时更换卫生垫。尿管留置期间要注意对尿量、尿色等进行观察，予以夹管训练，促进膀胱功能的恢复，这对于预防尿潴留具有积极的意义。经期时，应严格遵医嘱用中药予以外阴部熏洗处理，勤换卫生巾，保持会阴清洁、干燥。

6.2.2 输尿管支架置入术和膀胱壁瓣代输尿管术后保持尿管通畅是关键

如果尿管打折或堵塞，膀胱潴留尿液可顺双J管返流回肾盂,诱发上尿路感染，且不利于输尿管吻合口的愈合，所以应做到勤巡视病房，注意尿管有无扭曲，特别是患者翻身和下床活动时，尿袋应置于膀胱水平以下。如有血块等堵塞尿管应及时用注射器冲洗，抽出膀胱内尿液，必要时及时更换尿管。

6.3 个性化指导患者做好皮肤护理，减少相关并发症的发生

患者因病程长，尿液淋漓不净，长期浸润会阴及臀部皮肤，使皮肤的角质层变软，从而失去正常的防御功能。及时对患者进行指导，可大大降低浸渍性皮炎的发生率，提高患者的舒适度。对于瘙痒、发生破损的皮肤，可请院内皮肤科医生会诊，针对性用药，及时干预处理。

6.4 居家期间健康指导需求难满足

输尿管支架置入术后1-3月拔管，大部分患者带双J管出院。患者出院后居家期间，带双J管可能会出现血尿、尿路感染、双J管移位及支架管表面结石形成难以取出等并发症。应指导患者顺利度过带管期。由于人力等原因，我院目前对此类出院患者随访不足，患者的健康需求不能得到满足。自2018年4月开展宫颈癌个案管理以来，患者、医生之间有个案管理师这个沟通桥梁，部分能及时解决患者需求，但仍有一部分患者缺乏关注。

总之，输尿管阴道瘘是妇科手术并发症之一，对病人的日常生活造成了很大的影响，对护理工作也是严峻的考验。在护理临床工作中做好患者的健康宣教、心理护理、皮肤护理等，认真听取患者的主诉，仔细观察病情变化，及时发现问题及时处理，可提高患者生活质量、满意度。