超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱在内瘘穿刺中的应用

黄梅丽 李 珍 秦月兰 陈 杏

湖南省人民医院//湖南师范大学附属第一医院 湖南长沙 410016

血液透析(hemodialysis，HD)是当前临床治疗急慢性肾功能衰竭和终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的重要措施[1-2]。良好的血管通路是保证HD有效安全进行的重要前提，国际专家组制定肾脏病治疗指南[3-6]建议，自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenousfistula，AVF)穿刺为维持血液透析路径的关键手段[7]。目前临床AVF穿刺多采用盲穿方式进行扣眼法或绳梯法实施穿刺，但整体效果难以达到临床预期。20%～40%的患者可因操作技术因素而导致内瘘穿刺失败，若操作不当，则血管通路相关并发症可达15%～20%，且具有在部分血管条件不好的患者中穿刺十分困难、患者疼痛难忍、护士需投入更多耐心及时间、感染风险更大等缺点[8-9]。如何有效、安全地进行AVF穿刺，且对减少AVF并发症及延长其应用寿命具有重要意义，成为现阶段血液透析临床研究热点。近年来，超声技术在内瘘穿刺中的应用价值得到普遍关注[10]。临床上不少血透穿刺开始协同超声技术，在超声医生协助下，对穿刺AVF管路进行可视化穿刺操作，极大程度上降低了盲穿的风险，提高了穿刺成功率，也更加保障了AVF的使用寿命。

我科从2018年6月开始在穿刺过程中邀请超声医生介入，选择性地观察超声介入下的穿刺，发现每次超声引导下的穿刺在可视化的操作下比盲穿有着更高的成功率。但超声下穿刺对于穿刺医生和超声医生而言，需要更好的协同性，较之盲穿显得更加复杂和要求更高，而每次穿刺对于超声医生的邀约也让流程变得复杂，增加了更多的人力消耗和成本开支。

在血透穿刺工作人员和超声医生反复沟通配合下，我科于2019年开始采取一次超声指导下绘制自体动-静脉内瘘穿刺图谱，利用图谱指导AVF多次穿刺。对于需要穿刺的患者，通过一次超声协助，绘制出自体动静脉内瘘穿刺图谱，按照图谱的标识指导穿刺医护人员顺利进行穿刺，具有提高穿刺成功率、降低临床穿刺的痛苦、延长穿刺血管使用寿命、提高穿刺点选择依从性等显著优点。相比超声指导下直视穿刺，则有穿刺操作过程中无须超声医生实时介入、穿刺操作更加流畅的优点，而同一患者多次穿刺也无须超声医生多次介入，大幅度节省了人力成本支出。现将研究报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年4月来我院采用初次使用动-静脉内瘘进行血液透析的患者94例，依据随机数字表法分为干预组及对照组各47例。干预组年龄23～69 y；体质量指数(BMI)17.4～28.2 kg/m2。对照组年龄21～70 y；BMI 16.9～28.6 kg/m2。两组详细一般资料详见表1。两组性别、年龄、原发病类型、BMI等临床资料均衡可比(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较 (n=47,例数)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①均为拟接受动-静脉内瘘穿刺的血液透析患者；②知晓本研究，签署同意书；③18 y≤年龄≤70 y；(④意识清晰，言语功能及听力功能正常，可有效进行交流沟通。

本研究所需样本量按照两个样本均数比较的样本量公式进行计算：n1=n2=2×[(uα+uβ)/(δ/σ)]2+1/4×u2α，按双侧α=0.05，1-β=0.90，假定δ/σ=0.80，估算样本含量，查附表得出样本量为78例，干预组和对照组每组39例，但考虑在研究过程中可能会出现样本流失的情况，为减少误差，将样本量在原有基础上扩大20%，最终确定样本量为94例，干预组和对照组各47例。

1.2.2 排除标准

①研究期间病死或转出；②合并良恶性肿瘤；③短期内拟采取肾脏移植手术治疗；④存在动-静脉内瘘狭窄或形成假性动脉瘤；⑤合并心脑血管病变；⑥依从性差，无法配合完成调查研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组方法

采取盲穿法进行动-静脉内瘘穿刺，经物理检测及触摸明确动-静脉内瘘搏动式震颤，仔细评估血管情况，包括深浅、走行、弹性等，根据主观评估明确穿刺点，采取内瘘穿刺针(17 G)实施常规穿刺；常规穿刺点通常选取：与吻合口相距至少10 cm的近心端穿刺人静脉端，与吻合口相距至少5 cm远心端反向穿刺人动脉端。

1.3.2 干预组方法

穿刺前经超声引导下绘制AVF穿刺图谱。选取PHILIPS IU 22型彩超、线阵探头(频率设定为5～17 MHz)、凸阵探头(频率设定为3.5～5 MHz)，指导患者取平卧位，手臂自然平放于身体侧，反复测定桡动脉峰值流速、内中膜厚度、内径，详细登记血管壁有无斑块、狭窄等；检测静脉时以动-静脉吻合口作为基本点，沿头静脉向上检查，测定头静脉峰值流速、内中膜厚度、内径，详细登记血管壁有无斑块、狭窄等，观察静脉走行、分叉情况、测量血管距离皮下的深度等，从而评估血管状态以及对头静脉狭窄处进行球囊扩张(见图1、图2)；由血液透析专科责任组长根据超声影像绘制AVF穿刺图谱(见图3)。图谱上包括血管走向、分支情况、动静脉穿刺点及穿刺点序号标识、穿刺方向、穿刺进针角度及进针长度。

图1 测定头静脉峰值流速、内中膜厚度、内径等

图2 对头静脉狭窄处进行球囊扩张

根据患者实际情况选取绳梯式穿刺或扣眼式穿刺方法，根据可用血管长度确定设计穿刺点标记点位，动静脉各标记3到6个穿刺点，按照A1-V1、A2-V2、A3-V3……(A1-A2间距在0.5～1.0 cm, A1-V1、A2-V2、A3-V3……每一对动静脉穿刺点间距4 cm以上)的顺序标记穿刺，如果动脉符合条件而静脉无法达到绳梯穿刺条件，我们给予动脉绳梯，静脉扣眼穿刺[1]；如果动静脉均无法达到绳梯穿刺条件，我们给予扣眼穿刺，并建立一张内瘘穿刺记录表，记录表上除了基本信息之外，还包括超声影像图谱、绘制好的穿刺图谱以及每次的穿刺点及穿刺情况记录。由血液净化专科资护士参照图谱有计划地实施穿刺并进行记录，后期穿刺由血液净化专科护士参照图谱有计划地实施穿刺并进行记录(见表2)。

注：穿刺图谱内容包括穿刺点序号标识、穿刺方向、穿刺进针角度及进针长度

1.4 观察指标

1.4.1 一次性穿刺成功率 穿刺成功标准为：内瘘穿刺一针见血，无退针，且穿刺后回血畅通，针眼处无鼓包、渗血等即可评定为成功。

1.4.2 穿刺皮肤至见回血固定针头时间 统计两组穿刺皮肤至见回血固定针头时间(<3 s、3～5 s、>5 s)，以穿刺3～5 s回血固定针头时间例数百分比作为统计指标。

1.4.3 疼痛视觉模拟评分 统计两组疼痛分布情况，依据视觉模拟评分法(VAS)评估，分为轻度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。以中度疼痛发生率作为统计指标。

1.4.4 并发症发生率 统计两组患者并发症包括皮下血肿、局部血管硬化、血栓形成、肌肉痉挛、内瘘感染等发生率。

1.5 统计学方法

表2 患者内瘘穿刺记录表

……

2 结果

2.1 两组一次性穿刺成功率比较

表3 两组一次性穿刺成功率比较(例数(%))

2.2 两组穿刺皮肤至见回血固定针头时间比较

干预组穿刺皮肤至见回血固定针头时间分布情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组穿刺皮肤至回血固定针头时间[例数(%)]

2.3 两组疼痛分布情况比较

干预组疼痛分布情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.4 两组并发症发生率比较

干预组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5 两组疼痛分布情况比较[例数(%)]

表6 两组并发症发生率比较[例数(%)]

3 讨论

有研究表明，采用盲穿法进行AVF穿刺，失败率高，并发症多，患者疼痛难忍[1,10]。

3.1 经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺可提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减轻患者疼痛

①经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺能较大程度减轻患者因穿刺带来的疼痛，让穿刺依从性更好。穿刺过程中的疼痛程度取决于在于术者对血管状况的掌握程度、操作熟练程度，以及患者对穿刺治疗过程的了解和恐惧程度上的差异性。相比盲穿而言，经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺，能很好地与患者进行互动沟通，对于患者血管状况、穿刺点的选择等方面，更加具有计划性、协同性，能较好地避开不良血管，选择更优穿刺点，让患者依从性更好，从而极大程度地减轻穿刺带来的疼痛。②经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺能较大程度地提高穿刺成功率、缩短穿刺时间。现在临床中超声下直视AVF穿刺应用广泛，穿刺成功率显著高于盲穿，主要因为超声检查下血管直视，为穿刺护士直观地了解患者的血管情况提供了依据，增强了护士穿刺信心，大大降低了穿刺难度。石存平等[8]研究表明：超声引导下直视AVF穿刺，一次性穿刺成功率、疼痛分布情况等方面均优于对照组。本研究中，干预组经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺，一次性穿刺成功率(97.87%)高于对照组(82.98%)(P<0.05),见表3；穿刺皮肤至见回血固定针头时间优于对照组(P<0.05),见表4；疼痛分布情况优于对照组(P<0.05),见表5，差异均具有统计学意义。这与石存平等[8]研究结果一致。③经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺能让操作者更加科学地了解血管动态，而且，有计划的穿刺对动静脉瘘使用有着远期的意义。动-静脉内瘘穿刺图谱主要是通过超声下对AVF直观测量血流速度，有效评估动静脉内瘘反流、狭窄、分流性病变、血管走行等，准确评估内瘘瘘口位置、血管走行、测定血管深度与可穿刺血管段长度、血流速度、血流方向等详细信息，在专业护士配合下绘制出穿刺图谱，依照图谱确定穿刺方案和穿刺点，大大提高了一次性穿刺成功率，减轻了患者穿刺中承受的痛苦和对穿刺血管的反复损伤，而且有计划地穿刺，可以延长动-静脉内瘘使用寿命，提高患者生活质量，减轻家庭经济负担，节约医疗资源[9,11-12]。④经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺为后期科技发展迭代提供了新的发展空间和思路。随着计算机技术和3D打印技术的成熟和广泛应用，可以选择计算机绘制出3D图谱甚至应用3D技术打印出来，对于手绘而言，则更具有直观指导性和更高的穿刺成功概率。

3.2 经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺可降低并发症总发生率

本研究中， 干预组并发症总发生率(4.26%)低于对照组(19.15%)(P<0.05)[见表6]。这与杨平等[13]和肖光辉等[14]研究结果一致。

①ESRD患者的血管质量影响了穿刺并发症概率，从而对穿刺过程有着更高的要求。可能原因为，ESRD患者，中老年居多，他们往往自愈能力差，合并多种慢性疾病，自身血管条件退化等因素，血管通路质量不甚理想[15-16]。对于合并有高血压、糖尿病等多种慢性疾病的ESRD患者而言，盲穿穿刺失败率更高，加上长期反复穿刺，则感染、血栓、血肿、硬化等一系列并发症发生概率大大增加[17-19]。②精准地评估绘制图谱对于穿刺指引能较大程度降低穿刺并发症。而经超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱，通过对AVF管路血流、管道、瘘口等精准评估后绘制而成，经过专业人员的评估，对于穿刺点选择、操作的实施有着更好的指导性，辅助实施穿刺可显著提高穿刺成功率，而且长期有规律有计划地使用血管资源，极大程度上避免了AVF并发症的发生。

4 结论

作为维持血液透析路径的关键手段的AVF穿刺，盲穿成功率偏低，过程痛苦较大，对血管的损伤可能较大，多次盲穿过程中定位和依从性差。

超声引导下绘制动-静脉内瘘穿刺图谱辅助实施穿刺，可显著提升一次性穿刺成功率，缩短穿刺皮肤至见回血固定针头时间，降低并发症发生风险，减轻患者疼痛，影响维持性血液透析患者内瘘的使用寿命及患者的透析生活质量。相比较超声引导下直视AVF穿刺而言，最大程度减少对于超声医生的依赖，让协助和邀约流程更加流畅。值得临床推广使用。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突