西部某地区患者安全文化现况调查与管理对策研究

孙 敏 肖 蓉 陈 娜 唐蜀西

西藏自治区人民政府驻成都办事处医院 四川成都 610041

患者安全是医疗安全的核心部分，也是评价医疗服务质量的重点指标之一[1]，备受全球医疗界关注。患者安全文化是潜在不良事件结果的重要预测因素，大约一半的医疗伤害可以通过改变医务人员与患者安全的观念、态度和行为得以避免[2]，对减少医疗差错及改善医疗质量方面具有举足轻重的作用[3-5]。因此，世界卫生组织多次呼吁社会各界重视患者安全，参与患者安全，推进患者安全文化的建设[4]。

然而，我国在相关领域研究起步较晚，医院患者安全文化建设尚处于探索阶段[6]，更何况地处环境恶劣、医疗资源短缺的西部地区，其患者安全文化建设的难度巨大。本研究旨在通过对西部某地区三甲医院患者安全文化建设的现状测评调查，通过吸收国内外先进经验，从理念文化、制度文化、行为文化、物质文化4个层面分析该地区三甲医院患者安全文化建设存在的问题及原因，找出制约患者安全文化发展的影响因素，为医院患者安全文化的建设提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 研究工具

以修订版患者安全文化调查量表[7]为基础，结合西部某地区三甲医院的特征来制定本研究的问卷。本问卷共包含12个维度(共43个条目)和4个单独变量(其中一个为半开放题目)。条目采用Likert 5级评分法，条目包括正向和反向问题。根据积极应答数与应答数之商来计算积极应答率(positive respone rate，PRR)，PRR>75%为患者安全文化建设的优势区域，<50%则为待改进区域[7-8]。通过检验本问卷Cronbach‘s ɑ为0.834，信度良好。各条目与维度的相关系数r在0.483～0.941之间，且KOM值为0.861，该量表同样具有很好的效度。

1.3 统计学方法

对本研究调查问卷的有效数据通过 SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、百分比进行描述，计量资料以均数±标准差描述。

2 结果

2.1 参与问卷调查的医院员工人的基本情况

本次调研的521名医院员工中，其中女性359人(占68.9%)、临床医务人员331人(占63.5%)、研究生学历29人(占5.6%)、中初级职称352人(占67.6%)、每周夜班次数2次以上266人(占51.1%)、平均每天拖班时间大于0.5 h者315人(占60.1%)、参与安全管理273人(占52.4%)、有差错和不良事件经历215人(占41.3%)、与患者经常直接交流360人(占69.1%)、过去1年没有参与及只参加安全培训1次251人(占48.2%)、过去1年参加安全培训3次以上84人(占16.1%)、了解过安全信息有405人(占77.7%)等。

2.2 患者安全文化的各维度情况

西部某地区医院职工患者安全文化的得分为3.30±0.31，积极应答率低于AHRQ积极应答率，说明该地区三甲医院职工的患者安全文化认知处于中下水平，其中仅科室内部团队合作维度的积极应答率超过了AHRQ的积极应答率(见表1)。

表1 各维度得分及积极应答率

2.3 文化建设的优势条目及待改进条目

本次调查结果的优势条目有5个，积极应答率最低76.7%，最高的为科室内部团队合作的A3条目，应答率为86.2%，得分为4.19±0.82(见表2)。按照积极反应率小于50%者为待改进区域的原则，共计25个条目进入待改进区域，积极应答率从9.6%到48.60%不等(见表3)。

表2 患者安全文化优势条目

3 讨论

3.1 西部某地区三级甲等医院患者安全文化建设现状不容乐观

医院患者安全文化建设是医院稳步发展中最基本、最核心的力量，也是减少医疗差错、纠纷或投诉的有效途径[9]。本研究发现西部某地区三甲医院职工的患者安全文化认知积极应答率仅为47%，不仅低于国内其他地区[10-11]，更低于AHRQ数据，表明该地区患者安全文化建设现状不容乐观。众所周知，西部地区地域偏僻，地形复杂，经济文化落后，医疗资源短缺和患者安全意识薄弱，导致医院长期缺乏对患者安全文化的重视。即使国家采取多种模式的援助医疗来改善该地区医疗质量，但其健康水平和平均寿命仍低于全国平均水平[12]，医疗差错事故仍时有发生，因此加强西部地区医院患者安全文化的建设势在必行。

值得欣喜的是，西部某地区医院“科室内部团队合作”的积极应答率高达84%，接近国内其他医疗机构水平[13-14]，这与全国积极推进组团式或对口帮扶的援助医疗工作密不可分。通过团队建设和文化建设，使科室人员形成共同的信仰、价值取向和行动目标，同时构建并完善了团队的核心文化，营造了一个和谐且积极向上的文化环境。

3.2 西部地区三级甲等医院患者安全文化的存在问题

医疗服务作为国家重点关注的民生工程，经多方努力，西部地区的医疗水平和设备有了很大的改观，但环境的日益恶化和卫生陋习的累积，使得医疗事业的发展犹如雪上加霜。通过调查发现，西部某地区医院患者安全文化建设在工作负荷、不良事件报告的后果、对于不良事件的反馈和沟通积极应答率均低于既往研究[10-11，15]。近年来，随着国家医保的大力普及，农牧民的就医需求成倍增加，而医务人员数量未增反降[12]，导致工作负荷与日俱增。从工作负荷维度的A5、A6、A7、A8条目可以看出，工作量的增加，需临时聘用非专业人员，职业技能的的下降额外增加了工作的负担和压力，使得员工身心疲惫，难免出现安全隐患。从A16、A17、A18、A19和C1条目来看，医院管理层对不良事件的处理更多是责罚，易导致不良事件的漏报或瞒报现象，另一方面，相关部门未及时对上报的不良事件做出有效反馈与沟通，打击了不良事件上报的积极性，也易重蹈覆辙。因此，医院建立非惩罚性不良事件上报的理念迫在眉睫。

表3 患者安全文化待改进条目

该研究还发现，患者安全文化总体认知、促进患者安全的期望与行动、医院对于病人安全的支持等积极应答率均低于AHRQ，说明医院管理层促进医院安全的期望较高，也采取了一定的措施，但收益不佳。从A9、A10、B3、B4、E3等条目来看，医院职工普遍认为工作环境的安全系数低，医院管理层对患者安全的重视程度不够。医院职工的安全感与管理层的诚信领导[16-17]和医院的安全氛围[18]密不可分，管理层对医务人员提供的保障越多，推进患者安全文化建设的态度和决心越坚决，医务人员的职业安全感就越高。管理层应多开展患者安全相关的培训活动，并进行积极讨论和总结分析，找出存在或潜在的安全风险来提高职工的职业安全感。从待改区域的B3、C4、C6等条目可以发现，医院管理者观念陈旧，缺乏建设患者安全文化的信念和决心，对员工压力大的问题缺乏有效的策略。而职工对患者安全文化的认识不足，缺乏质疑错误事件的勇气，使得职工在患者安全文化建设方面积极性不高，参与度低，最终导致患者安全文化建设的相关制度难以执行。

若医院科室间缺乏有效沟通和相互信任，在转运患者时易出现信息交接纰漏，导致医疗差错或事故的频频发生，所以患者交接班或转运维度的积极应答率往往很低[19]，与本研究结果相一致。同样，医院职工不良事件上报的频率维度积极应答率仅为30%，可能与西部某地区医院对不良事件的上报管理存在不足，分析原因可能为[20]：①缺乏完善的不良事件上报系统；②惩罚性文化思维仍活跃；③未形成公开透明的不良事件分析讨论机制，当事人往往担忧不良事件的上报会损害自身或者同事利益而瞒报或漏报不良事件，严重打击了不良事件上报的积极性。

4 对策建议

综上所述，西部某地区三甲医院患者安全文化建设情况不容乐观，更何况基层医院。医疗工作负荷重、部门间缺乏合作精神、组织培训与持续改进不足、不良事件上报欠缺等因素造成了患者安全文化建设收效甚微。针对以上问题，从理念文化、制度文化、行为文化及物质文化4个层面来探讨医院提升患者安全文化建设的对策。

4.1 理念文化

4.1.1 更新管理理念，打造安全文化氛围

人非圣贤孰能无过。谁都无法保证工作中不会出现差错，每个决定都完全正确。因此，医院管理层必须树立以人为本的管理理念，构建公正的患者安全文化，克服传统的“个人问责制”，积极推崇“不责备”的安全理念。2015年，美国提出RCA2法[21]，可以针对系统缺陷发现医院各个流程、系统中存在的缺陷和风险，查找其根本原因，并采取行动有效解决问题。从系统设计上寻找患者安全的隐患，建立不良事件上报与分析数据库，最大限度地降低威胁患者安全的可能性，预防各种不安全事件的发生，在此基础上不断提升医疗质量[22]。

同时，管理层应明确构建患者安全文化的目的是减少或避免可预防性差错的发生，积极构建非惩罚性报告文化理念。实现“公正文化”，认识到绝大部分医疗差错是由于系统误差和流程设置不合理造成的[23]，并公开鼓励上报不良事件者和及时防范医疗安全风险的当事人，降低职工上报不良事件的心理压力，营造从错误中学习的安全文化氛围。

4.1.2 贯彻全员有责理念

医院是一个综合体，患者的诊疗服务会涉及多学科、多岗位及多部门的协助合作，每一环节都会涉及到患者的安全问题。因此，医院管理层应该高度重视，患者的安全不仅仅局限医生或护士，应该把安全意识贯彻到每个职工的心里，通过医院内网、微信公众号、学术讲座等新媒体方式向每位职工普及患者安全和医疗质量知识，是每个岗位都明确其影响医疗质量和患者安全的因素，消除院内一切安全隐患。

4.2 制度文化

4.2.1 规范医疗技术

规范的医疗技术能够提高医疗质量，是医疗安全的重要保障。从实际出发，坚持以患者安全为先，参考知名医院的规范措施，结合西部某地区医院实际情况来制定规范的医疗准则；鼓励全员参与到制定医疗技术规范中来，确保各类医疗技术规范能运用到实际医疗工作中，各科室间配合默契，才能有效地降低不良事件的发生。

4.2.2 建立患者安全文化测评机制

医院构建患者安全文化，首先需要定期对职工的安全文化进行测评。从错误中学习并持续改进，才是建设患者安全文化的精髓[22]。全面测评患者安全文化，多采用以下2种方法[24]进行评估：①基于问卷调查的定量评估；②基于对话交流的定性评估。对医院患者安全文化定期进行测评，不仅能够掌握职工对患者安全文化的认知情况，发现优势区域、待改进区域，而且可以发现医院患者安全文化建设的发展趋势，为医疗质量和患者安全的持续改进提供参考依据，提高医疗风险管理水平，保障医疗质量与安全。

4.3 行为文化

4.3.1 加强培训与督导，提高执行力

从医学教育入手,对临床医务人员进行“抓早、抓小、抓全”培训[25]。“抓早” 即对新职工进行患者安全教育；“抓小” 即以院校学生教育为起点，进行患者安全教育；“抓全” 即利用远程教育、线上教学等模式,将“患者安全”课堂向医联体医院或区县合作医院推广，强化基层医院的患者安全意识。

科学的规章制度是医院高效运行的基础，而强有力的监管是保证医院执行力推行的重要手段。定期监管各项制度在临床工作中的落实情况，简化报告程序，及时跟进，提供反馈和建议，促进各项规章制度的有效运行。

4.3.2 鼓励患者参与安全管理，营造和谐医患环境

以患者为中心是现代医院运行的基本理念，医护为患者安全提供保障，而患者为医疗行为受体。一项研究表明，患者积极参与可降低其约8%～12%的平均住院费用[26]。以需求为导向，加强门诊质量安全细节管理，应用 PDCA 循环持续改进门诊安全质量，可营造良好的患者安全文化氛围。医院可以通过微信公众号、微信医患群或小程序APP传播患者安全相关基础知识，搭建医患沟通交流的平台，及时获取患者的需求并及时予以反馈，不仅可以减少医疗事故或不良事件的发生，而且可以增加患者的满意度，提高医院的信誉度及诊疗水平。

4.4 物质文化

4.4.1 合理配置医疗资源和人员储备，提高专业服务水平

医疗资源分配和人员配置不均是造成医疗水平地域差距不断拉大的根本原因。医疗资源方面，管理层应大力改善基础设施，引进先进的医疗设备，保障充足的药品供给等措施，创造安全的医疗环境。人才储备方面，医院管理层应根据科室的发展，制定招人计划，引进优秀人才，完善人才梯队建设，安排科学排班和合理休息，减轻医护人员负担，充分调动医护人员的积极性，保障患者安全[27]。

医疗行业专业性极强，技术含量高，且风险大，医务人员专业服务水平的提升能有效减少医疗差错的发生，尤其是基层医院。首先，建立城市和基层医疗卫生机构间逐级对口支援和双向交流平台，开展远程医疗会诊业务[28]，开阔基层医务人员的视野。其次，注重乡、村、县三级医疗医联体的建设，实现诊疗信息的互通，提供学习交流的平台，从而促进基层卫生事业的健康发展。

4.4.2 完善激励措施

医务人员是医院最宝贵的资源和财富，完善的员工激励机制是医院具有凝聚力、向心力的保障，是激发医务人员工作热情和积极性的源泉，关系到医疗质量，影响到患者安全。因此，医疗机构应坚持“以人为本”的原则，制定合理的激励机制来促进患者安全文化的建设。首先，确保激励机制的公正性、透明性，更能激发内在潜力，提高工作效率，能促进各科室间的密切合作，减少推诿事件的发生。其次，物质激励与精神激励相结合，利用薪酬激励，留住优秀人才，提供不断成长的平台和晋升的机会；定期与员工交流，精神上多鼓励少责备，可增加团队凝聚力，充分调动队员工作的积极性。

患者安全文化建设是一个漫长的过程，需要对患者安全文化的情况进行持续的监测。在建设过程中需要将理念文化、制度文化、行为文化、物质文化有机地结合起来，首先树立患者安全文化建设的安全理念，其次完善安全相关的各项制度，运用制度，将安全理念融入到诊疗环境中，最终体现到实际行动中，让医院员工在潜移默化中养成安全的习惯，从而创造出高品质的安全医疗环境。