励协夫曼言语训练对脑梗死后运动性失语患者言语功能的影响

徐小玲

脑梗死后语言障碍的发生率为56%～69%，其中运动性失语占7.54%[1]。运动性失语的主要病因是大脑左半球额叶损伤，致听觉区的颞叶部分受损所致，主要表现为自发谈话、复述、听理解、阅读等基本能力丧失或残缺。此后遗症恢复期缓慢，完全恢复率约为20%[2]。言语康复训练是改善失语症的常用方法，主要通过面肌、舌肌、软愕和声带运动训练，恢复语言肌肉功能。励协夫曼言语训练（LSVT）起初被应用于帕金森言语障碍患者的治疗，主要是控制呼吸和高强度训练增强患者的发音能力及音质，改善发声、言语功能。本研究采用LSVT 对脑梗死后运动性失语患者实施干预，取得了满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选取浙江新安国际医院2019 年1 月至2021 年1 月期间收治的脑梗死后运动性失语患者100 例，按照随机数字表法分为两组，各组50 例。对照组男28 例，女22 例；年龄62～78 岁，平均（70.3±6.5）岁；合并高血压19 例，合并糖尿病15 例，合并高血脂13 例；脑梗死病程2～8 年，平均（5.15±1.57）年；运动性失语病程0.5～2 年，平均（1.75±0.22）年。研究组男27 例，女23 例；年龄60～78 岁，平均（69.7±6.6）岁；合并高血压21 例，合并糖尿病16 例，合并高血脂12 例；脑梗死病程2～9 年，平均（5.52± 1.69）年；运动性失语病程0.5～3 年，平均（1.94±0.29）年。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究已通过本院医学伦理委员会审查。

1.2 入选标准 纳入标准：符合脑梗死诊断标准[3]，并经颅脑CT 或MRI 诊断为左半球脑梗死；失语症符合《失语症第Ⅰ版》诊断标准[4]，口语表达障碍，听理解障碍；无明显听觉、视觉障碍；精神认知正常，可配合训练；签署研究知情同意书。排除标准：患有声带小结者；喉癌及其他恶性肿瘤患者；心、肺、肾及造血系统严重疾病者；研究期间复发脑梗死、突发急性心肌梗死者。

1.3 方法 对照组实施常规言语康复训练，指导患者通过声音及口形控制唇、齿、下颌、软腭、咽喉及口部肌肉多种运动，对着镜子发音训练，训练过程注重音量、音调、语速、语言清晰度等问题，对发音不清患者及时纠正。发声训练从“呜”、“哦”、“啊”、“呀”等简单的语气词开始练习，之后逐步向词语、短句过渡；再进行舌肌训练，先前伸、后缩、内卷舌头，再左右摆动，做抵上颚、环绕齿颊沟动作，口内推两侧脸颊。研究组实施LSVT 训练法：（1）元音发音持续时长训练，指导患者深呼吸，憋住气，用尽可能长的时间发音元音/a:/，利用口部的肌肉运动做发音转化；（2）发音的最大基频范围训练，先尽可能发出高音调的声音，再发出尽可能低的音调，增加韵律转换及发音量，重复10～12 次；（3）阶梯式声强训练，先从简单的单词朗读开始，再根据患者训练情况逐步过渡到单词、短语、句子，语速由慢变快，待以上训练内容有一定的掌握后，再升级难度到读书、日常会话，训练过程同时配合肢体语言，以增加练习流畅性；（4）家庭训练，指导患者掌握训练技巧后，需在家进行自主训练，1 次/d。两组持续训练2 个月。

1.4 观察指标（1）发音障碍程度。应用嗓音障碍指数（VHI）[5]评估，量表包含生理、情感、功能3 个维度，各10 项，总分0～120 分。分数越高表示嗓音障碍越严重。（2）声音质量。采用感知性语音分析量表（GRBAS）[6]评估，量表包含总嘶哑度、气息度、粗糙度、无力度、紧张度5 个维度，采用0～3 级评分法，依次为正常、轻度异常、中度异常、重度异常。（3）言语功能。应用西方失语症成套检查（WAB）[7]中的言语功能测试评估，量表包含自发言语、听理解、命名、复述4项，根据得分结果计算患者的失语商（AQ），总分100 分，98.4～99.6 分为正常，＜93.8 分为失语。所有观察指标评估时间为干预前后。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用率（%）表示，采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VHI评分 干预后，两组VHI评分均较干预前降低，且研究组均低于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组VHI 评分比较（=50）分

表1 两组VHI 评分比较（=50）分

注：与干预前比较，*t≥7.572，均＜0.05

2.2 GRBAS 评分 干预后，两组GRBAS评分均较干预前降低，且研究组均低于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组GRBAS 评分比较（=50）分

表2 两组GRBAS 评分比较（=50）分

注：与干预前比较，*t≥4.077，均＜0.05

2.3 WAB 评分 干预后，两组GRBAS评分均较干预前升高，且研究组均高于对照组（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组WAB 评分比较（=50）分

表3 两组WAB 评分比较（=50）分

注：与干预前比较，*tt≥4.077，均P ＜0.05

3 讨论

目前已知人脑内重要的语言中枢有“颞叶和顶叶与感觉性语言有关的中枢”、“额叶与运动性语言有关的中枢”两个。脑梗死病变可直接损伤语言功能区，也可通过远隔效应阻断皮质下结构与皮质语言功能区的纤维联系，损害传入纤维通路的输入，降低神经元兴奋性，导致脑局部代谢或血流量降低，从而间接影响语言功能区[8]。

本研究结果显示，研究组干预后VHI 评分、GRBAS 评分低于对照组。这表明LSVT 方案可有效降低脑梗死后运动性失语患者发音障碍程度。分析原因为脑梗死运动性失语患者的发声运动存在以下问题：无法衡量自己发声时的肌肉运动强度，发声的肌肉运动幅度降低，发声的感觉障碍。发声系统是言语产生的振动源，声带开启可发出清音，气流形成的声门下压作用于声带，两侧声带边缘不断靠近产生振动，可发出浊音。故发声系统是为构音系统提供声学能量的必要条件。而且运动性失语患者的主要问题就是构音困难，因此教会其通过声音控制唇、舌、下颌、软腭等肌肉的多种运动利于促使言语功能尽快恢复。LSVT注重声强训练，促进患者对发声运动障碍的感受能力，并重新调整发声的感觉运动系统[9]。其中指导患者持续发元音/a:/可有效利用口部的肌肉运动做发音转化训练。而不同音调的发音练习可感知、建立正常的音调，提高音调控制能力与流畅性，通过不断的音调转换刺激喉咽部肌肉，刺激大脑启动和调控定向运动相关的中枢，促进相关发声器官及组织恢复。训练讲究由简到繁，由易到难，循序渐进，同时配合肢体语言，也便于患者理解，因此训练效果更有效。

另外，本研究发现，研究组干预后WAB 评分高于对照组，这进一步证实LSVT 对改善脑梗死后运动性失语患者的言语功能具有良好效果。LSVT 的训练过程正是重新塑造和构建肌肉神经系统的过程，如发音、阅读短语训练过程，口、舌、喉等相关部位肌肉会不断进行收缩，这有利于唤醒受损的肌肉神经，稳定声带发声时的运动幅度，从而改善言语功能[10]。

综上所述，脑梗死后运动性失语患者实施LSVT 方案，可有效降低发音障碍程度，提高声音质量，改善言语功能。