多囊卵巢综合征患者宫颈机能不全发生情况及其发生的高危因素

王佳佳，凌秀凤

(1.南京市溧水区人民医院，江苏 南京211200;2.南京医科大学附属妇产医院,江苏 南京210004)

宫颈功能不全(CI)的相关诊断意义是指在无宫缩下，宫颈由于某些因素造成不能使孕妇的胎儿保证安全维持至足月，且临床的相关表现多为中晚期的时间段，出现了以无痛性宫口扩张为主要表现，也可羊膜囊膨出等因素而导致的流产、早产[1]。如果患者在中孕期有典型的无痛性宫颈扩张史，并且7号Hegar扩张器可在非妊娠期通过宫颈内口而无阻力，则可以确认CI的诊断。多囊卵巢综合征的主要治疗手段为辅助生殖助孕[2-3]，先天性子宫颈发育不良，子宫颈中缺乏弹性纤维以及胶原蛋白/平滑肌比例降低会导致子宫颈功能不全[4-6]。研究发现PCOS合并CI的患者更容易出现晚期流产及早产[7-8]。因此，为了探讨孕晚期时间段内的流产患者中，发生多囊卵巢综合征(PCOS)患者宫颈机能不全(CI)发生情况，并对此类患者进行相关的分析，明确其CI发生的高危因素，指导该人群加强产科管理，降低流产率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年2月-2019年6月期间南京市妇幼保健院及南京市溧水区人民医院收治的80例发生孕晚期流产作为研究对象，孕周为孕12+0-27+6周，采用鹿特丹标准法分为PCOS组(23例)和非PCOS组(57例)，患者年龄为19-47岁，平均年龄为(32.5±2.5)岁，确诊为CI患者共计13例，其中PCOS组别7例，非PCOS组别6例。

1.2 纳入及排除标准

在分析之前，所有临床记录/信息均被匿名和取消标识。按照2003年鹿特丹标准诊断的纳入标准：①排卵次数较少或无排卵现象；②判断为高雄激素血症；③卵巢出现多囊性改变：超声可检出卵巢中直径为2-9的卵泡，数量在12个以上。④以上3项若符合两项，则纳入标准。⑤所有患者资料齐全，随访资料完整。排除标准：①生殖系统异常增生或畸形(例如单角子宫，分隔子宫或双子宫)；②感染；③多胎妊娠。④宫颈锥切病史以及宫颈功能不全的病史。

CI诊断标准：宫颈功能不全的诊断依赖于临床症状和超声波的效果。PCOS的诊断基于鹿特丹2003年的标准，要求至少存在以下3个特征中的两个：①排卵少和/或无排卵，②临床或生化的高雄激素血症，③多囊卵巢；鹿特丹2003年的标准还要求排除其他可识别的内分泌疾病，例如迟发性先天性肾上腺皮质增生，高泌乳素血症等。使用孕前计算的稳态模型评估(HOMA-IR)指数评估IR水，HOMA-IR=空腹胰岛素(lU/ml)×空腹葡萄糖(mmol/L)/22.5，如果HOMA-IR>3.6，则诊断为IR。在本研究中，流产定义为胎龄小于28周的胎儿分娩，早产定义为胎龄≥28周但小于胎龄37周的胎儿分娩。

1.3 观察指标

对比本文选取的孕晚期流产患者中，年龄、孕前体质量指数、不孕时间、不孕类型占比、非孕期子宫长经线与子宫前后经线的平均数值、FSH、LH、E2、T等指标，同时根据以上数据分析PCOS状态与CI发病之间的变化关系，更深入研究，将多卵巢综合征患者分成CI亚组及非CI亚组，分析对比以上两组患者的一般情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PCOS患者与非PCOS患者基本情况及CI发生率比较情况

纳入孕晚期流产人群共计80例，其中单胎妊娠有55例，双胎妊娠有25例。对比两组患者之间的基本情况，结果可见两个组别患者的年龄、孕前BMI、不孕类型占比、单双胎、T、FSH、LH等数值之间有显著差异(P<0.05)。PCOS组别患者与非PCOS组别患者相比，后者平均年龄较大、孕前BMI值较低、基础FSH值较高、基础LH值与T水平较低、不孕类型多以继发不孕为主。晚期流产人群中出现CI病例有13例，发生概率为16.25%，纳入研究的病例中PCOS组别CI发生率显著高于非PCOS组别患者的CI发生率。PCOS组别单胎、双胎CI发生率同时高于非PCOS组别的单胎、双胎CI发生率。将子宫平均径线4 cm为区分界限将患者分别两个组别，结果显示PCOS患者CI发生率均高于非PCOS患者(P<0.05)，见表1。

表1 PCOS患者与非PCOS患者基本情况及CI发生率比较情况

2.2 PCOS患者中CI患者与非CI患者的基本情况比较

将孕晚期流产患者PCOS组中的CI患者与非CI患者的基本情况进行分析，结果可见CI患者子宫平均经线短于非CI患者(P<0.05)，血清T水平高于非CI患者(P<0.05)，见表2。

表2 PCOS患者中CI与非CI组对比情况

2.3 孕晚期流产人群发生CI的高危因素情况分析

应用Logistic回归性分析，结果表明排除其他类混杂因素，PCOS的疾病状态为CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宫平均经线<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上两项为高危因素，见表3。

表3 孕晚期流产人群发生CI的高危因素分析

3 讨论

本研究显示，晚期流产人群中出现CI病例有13例，发生概率为16.25%，子宫颈是子宫的组成系统，也是目前研究中发现可以维持宫内持续妊娠至妊娠终末期开启分娩过程的主要器官。子宫颈成熟是孕妇分娩前最重要的准备环节，若出现子宫颈过早成熟会被认定为感染、局部患有炎症，进而增加流产及早产的几率。纳入研究的病例中PCOS组别CI发生率显著高于非PCOS组别患者的CI发生率。PCOS组别单胎、双胎CI发生率同时高于非PCOS组别的单胎、双胎CI发生率[9-10]。将子宫平均径线4 cm为区分界限将患者分别两个组别，结果显示PCOS者CI发生率均高于非PCOS者(P<0.05)，结果表明PCOS者出现妊娠期并发症，主要为妊娠期的相关疾病(糖尿病、高血压)、子痫前期、早产等风险显著升高，与非PCOS患者相比，宫颈功能不全与PCOS合并症的患者表现出更早的妊娠和终止胎龄以及更差的妊娠结局，PCOS患者表现出较早的发病和终止胎龄。此外，PCOS与流产显着相关，孕晚期流产患者不孕原因与疾病发生背景较为复杂，在前期诊断及后续治疗过程中会经历宫腔操作，很可能造成不同程度的宫颈损伤，再加上使用具有促性腺激素类药物等也会增加CI的发生概率，由此可见，孕晚期流产患者可能会存在较高的CI发生风险，且PCOS者的CI发生风险要高于非PCOS者[11-14]。

目前，尚无宫颈功能不全的诊断和治疗标准。由于目前的相关研究并未获得相关的金标准，而目前的研究结果也是对于患者而言，缺乏对其相关分析的客观的发现和明确的诊断标准，宫颈功能不全的诊断具有挑战性。该诊断基于早孕后无痛性宫颈扩张的病史，随后在孕中期(通常在妊娠24周之前)发生流产并且没有宫缩，分娩或任何其他明确的病理情况(例如出血，感染等)[15]。在我们的研究中，所有患者均因无痛的宫颈缩短或扩张而入院，尽管某些患者的孕周超过24周。据文献报道[16]，孕妇宫颈功能不全的发病率为0.05%至1%。我们的研究排除了多胎和生殖系统畸形的患者，发现宫颈功能不全的发生率为0.56%。

应用Logistic回归性分析，结果表明排除其他类混杂因素，PCOS的疾病状态为CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宫平均经线<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上两项为高危因素。血清T、LH等其他指标与CI发生率之间无显著关联。PCOS患者与子宫平均径线长度有密切关联，我们发现推测多囊卵巢综合征患者子宫平均经线越小，发病率越高[17-18]。

综上所述，对于PCOS患者，在孕晚期时我们应对患者做好宫颈机能评估，全面检查孕妇的各项生命体征，PCOS在具有终生并发症的育龄妇女中正变得更加普遍。该综合征最具挑战性的方面之一是病因复杂。将来，需要对PCOS的遗传学和病理生理学进行更多研究，以确定该综合征的预防风险因素以及成功的治疗方式。更加深刻的认识到PCOS本身疾病及发生CI的高危性，减少不良妊娠。