瘦型与肥胖型代谢相关脂肪性肝病患者的临床特征比较

薛 红，刘一村，程苕莼，田李均，邵建国，卞兆连

(1.南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院感染科，江苏 南通 226006;2.南通大学医学院，江苏 南通 226006;3.南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院重症医学科，江苏 南通 226006;4.南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院消化科,江苏 南通 226006)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是世界上最常见的慢性疾病之一，已成为严重的公共卫生问题，在中国其发病率正在迅速上升[1]。目前，代谢综合征被认为是NAFLD的重要组成部分，可能参与了NAFLD的发生和发展[2]。2020年初，国际脂肪肝专家小组将NAFLD正式更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)[3]。MAFLD的患病率较高，给患者和医疗系统带来了巨大的负担[4]。MAFLD多发生于肥胖人群，肥胖型MAFLD的患病率和危险因素已经引起了相当大的关注。但并非所有MAFLD都是肥胖引起的，在瘦型人群中也存在MAFLD患者，被称为瘦型或非肥胖型MAFLD[5]。有研究发现，瘦型MAFLD患者的组织学坏死性炎症可能比肥胖患者更严重，病死率更高[6]。目前的 MAFLD 患者管理主要是针对肥胖人群，而对瘦型 MAFLD 患者研究较少，因此，了解瘦型MAFLD患者的临床特征至关重要。基于此，本研究比较了瘦型与肥胖型MAFLD患者临床特征的差异，以期能早期准确地评估瘦型MAFLD患者病情，提高对瘦型MAFLD患者临床管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2020年12月南通市第三人民医院收治的198例MALFD患者为研究对象，其中男85例，女113例；年龄31～56岁。病例纳入标准：(1)患者符合《代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介》中的诊断标准[7]；(2)临床资料完整。排除标准：(1)孕妇或哺乳期妇女；(2)患有恶性肿瘤及严重的全身系统疾病者；(3)合并其他肝病(如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等)者。根据体质量指数(body mass index，BMI)[8]将患者分为瘦型MAFLD组(BMI<23 kg·m-2，n=42)和肥胖型MAFLD组(BMI≥23 kg·m-2，n=156)。本研究通过南通市第三人民医院伦理委员会审核批准(批准文号：EL2018002)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集收集所有患者的性别、年龄、血压、基础疾病、身高、体质量、有无合并症等资料，并计算BMI。

1.2.2 实验室检查抽取所有患者晨起空腹 8 h静脉血5 mL。应用日立7600全自动生物化学分析仪(成都斯马特科技有限公司)测定丙氨酸转氨酶(alanine amino-transferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate amino-transferase、AST)、总胆红素(total bilirubi,TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、谷氨酰转肽酶(glutamyltranspeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、空腹血糖(Glu)、肌酐、尿酸、三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，应用DxI800全自动生物化学分析仪[贝克曼库尔特国际贸易(上海)有限公司]测定血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroglobulin antibody，Tg-Ab)水平。

1.2.3 FibroTouch系统检测肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)和肝脏脂肪衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)FibroTouch系统购自无锡海斯凯尔医学技术有限公司。患者空腹，取仰卧位，右手置于头后方，充分暴露肋间隙，选择右侧腋前线至腋中线第7～9肋间隙为检测部位。由1名技术熟练的操作者对测量点分别进行10次测定，并以测定值的中位数作为最终结果。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较结果见表1。瘦型MAFLD组患者男性所占比例高于肥胖型MAFLD组，年龄、BMI、FT3低于肥胖型MAFLD组，ALB、尿酸、TC高于肥胖型MAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余指标2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 2组患者合并症比较结果见表2。瘦型MAFLD组中合并高血压、冠状动脉性心脏病、空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)/糖尿病、高尿酸血症、甲状腺功能减退患者的比例均高于肥胖型MAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组中合并高胆固醇血症、高三酰甘油血症患者的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者合并症比较

2.3 2组患者CAP和LSM比较结果见表3。瘦型MAFLD组患者的LSM低于肥胖型MAFLD组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者的CAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者CAP和LSM比较

3 讨论

NAFLD更名为MAFLD后诊断标准有所变化[9]，MAFLD的诊断不需要排除其他肝病病因，如过量酒精摄入或病毒感染，MAFLD的定义强调了代谢功能障碍[3]。MAFLD是世界上最常见的慢性肝病，目前尚无获得批准的治疗药物。肥胖是MAFLD的一个重要危险因素，但在富裕国家成年人中，即使正常体质量的个体患病率亦较高[10]。与肥胖导致的MAFLD相比，瘦型MAFLD具有代谢紊乱及组织学病变相对轻但远期预后不良等特点[11]。现有的关于瘦型和非肥胖型MAFLD患病率的数据差异较大。2020年一项系统综述报道，在MAFLD患者中，瘦型和非肥胖型MAFLD分别占19.2%和40.8%[12]。本研究中瘦型MALFD患者占21.21%(42/198),与YOUNG等[13]报道的瘦型MAFLD的患病率为25.3%一致。瘦型MALFD发病率并不低，但发病更加隐匿，早期临床上难以发现，需要格外注意。在年龄和性别方面，本研究结果发现，瘦型MALFD患者较肥胖型患者更年轻，男性居多。而LU 等[14]研究显示，45～59岁人群中瘦型MAFLD患病率最高。在肥胖型MAFLD患者中，女性占多数，MAFLD与女性绝经状态可能存在一定的相关性。既往研究发现，围绝经期和绝经后女性雌激素水平降低，可导致脂肪再分配，从而引起代谢紊乱，包括血脂异常和葡萄糖耐受不良[15]。

MAFLD不仅与代谢综合征相关的心血管和肾脏疾病密切相关，还先于代谢紊乱出现。有研究发现，与NAFLD相比，MAFLD可以更好地识别更多代谢紊乱和疾病进展风险更高的患者[16]。本研究中，瘦型MAFLD患者的代谢异常特征所占比例均显著高于肥胖型MAFLD患者，瘦型MAFLD患者的尿酸和TC水平显著高于肥胖型MAFLD患者，且瘦型MAFLD患者中合并高血压、冠状动脉性心脏病、IFG/糖尿病、高尿酸血症及甲状腺功能减退等合并症患者的比例显著高于肥胖型MAFLD，说明代谢紊乱在瘦型MAFLD的发生中起着重要的作用。既往有研究显示，在肥胖型和瘦型MAFLD患者中，肥胖型MAFLD患者中血压升高和肝酶升高的患者比例显著高于瘦型MAFLD患者[17]，表明肥胖型MAFLD患者发生心血管事件和肝功能损害的风险增加，但在本研究中未发现这一现象。目前，MAFLD已成为我国体检发现肝功能指标异常的首要病因。通常，超声是首选的筛查MAFLD方法，可以提供有关脂肪变性的存在和严重程度以及是否存在肝硬化。对于结果不确定的MAFLD患者，肝脏瞬时弹性成像技术具有无创、经济、快捷等特点，是评估肝纤维化严重程度使用最广泛的方法[18]，否则建议进行肝活检。SOOKOIAN等[19]研究发现，瘦型MAFLD与肥胖型MAFLD患者有着同样典型的病理改变,如脂肪变性、小叶炎症、肝细胞气球样变和(或)纤维化。肥胖型MAFLD患者的脂肪变性分级和纤维化分期明显高于瘦型MAFLD患者，肥胖是MAFLD患者肝纤维化和肝硬化的危险因素。本研究发现，瘦型MAFLD组患者LSM显著低于肥胖型MAFLD组，2组患者的CAP值比较差异无统计学意义。目前，关于瘦型和肥胖型MAFLD患病率和疾病转归的研究仍然较少。瘦型MAFLD因为病理生理学和自然病程尚未得到广泛研究，所以可能会给患者带来更多风险[20]。

综上所述，与肥胖型MAFLD患者相比，瘦型MAFLD患者中男性比例更高，患者年龄更轻，合并高血压、糖尿病、甲状腺功能减退等代谢相关并发症患者的概率更高。 本研究存在以下局限性：首先，MALFD患者未行肝穿刺检查，不能准确判断MAFLD的严重程度，需要进一步的肝组织学结果证实本研究结果；其次，本研究为回顾性研究，应用BMI对患者进行分组，无法获得腰围、腰臀比数据。今后需要多中心、大样本、长时间随访的前瞻性队列研究来探讨瘦型和肥胖型MAFLD患者的临床特征以及远期预后。