DRGs背景下公立医院临床科室绩效评价指标体系构建研究

应舒悦 陈朝晖 王佳祺

（1福州大学经济与管理学院 福建福州 350108 2福建商学院财务与会计学院 福建福州 350012）

DRGs（Diagnosis Related Groups）被称为疾病诊断相关分组，是近年来国际上流行的病种分类方式。它以出院患者病案首页信息为依据，结合医师诊断、治疗方式、住院时间以及患者年龄、并发症等个体特征，将相似病例分为一组，制定统一定额收费标准。DRGs使临床科室提供的医疗服务分类方式发生变化，而且颠覆了医院以往的收支方式，因此，公立医院亟需进行绩效评价体系的迭代升级。此外，目前我国大部分公立医院的绩效评价仍处于探索期，过多强调自身或个别利益主体需求，利益均衡性、协调性较差，导致指标体系片面化和单一化，同样需要构建科学、规范的绩效评价机制。

自2016年以来，我国出台了一系列与医保支付方式改革相关的政策文件，推动对DRGs的研究、探索与试点。F省积极响应国家政策，于2020年初划定三所公立医院率先开展DRGs收付费制度改革，本文的研究对象XH医院为其中一所。该院在施行DRGs收付费制度后，绩效评价体系尚未结合医改特性进行更新完善，且绩效考核结果主要运用于绩效奖金分配，绩效管理模式较为单一，缺乏针对临床科室的全方位、立体化绩效评价体系。本文结合XH医院临床科室绩效评价现状，运用平衡计分卡、德尔菲法与层次分析法等方法构建了一个适应最新医疗改革政策，可反映医疗质量、安全、效率及科研建设等多维度的临床科室综合绩效评价体系。

一、医院临床科室绩效评价现状

为实际了解XH医院临床科室绩效评价现状，本研究对XH医院各级临床科室工作人员开展不记名方式的问卷调查，了解员工的绩效认知度与绩效满意度。共发放问卷150份，有效问卷136份，问卷有效回收率91.33%。问卷效度大于0.67，Cronbach's α大于0.8，具有良好信度。

（一）临床科室员工的绩效认知度

在绩效认知度方面，具体调查临床科室员工对医院的绩效考核机制、反馈方式、重要性以及对医院、科室、自我三个层面绩效目标的认知情况。调查结果显示：临床科室员工对医院绩效的整体认知率不高，均不超过60%。其中，临床科室人员对“绩效反馈方式”的认知率最低，只有20.47%；对“绩效考核机制”与“绩效重要程度”的认知率分别为43.31%和28.35%。

（二）临床科室员工的绩效满意度

对绩效满意度的调查具体分为两个方面，一是调查临床科室员工对奖金发放、评价指标和考核结果的满意程度；二是询问员工绩效体系应该改进的方向以及对构建新型绩效评价体系的看法。调查结果显示：14.96%的人员对于“绩效评价指标”表示不满意；对于“奖金分配”和“考核结果”的满意率分别达到47.27%和50.39%，但是其中“非常满意”的比例较低，分别占11.02%和5.01%，体现出临床科室人员对绩效评价的各方面满意度处于中等水平，需加大改进的力度。XH医院临床科室员工对改进绩效评价机制普遍持积极态度。有40.16%的员工认为需要在指标设置上加以改进，35.43%的员工认为需要在反馈机制上加以改进，21.26%的员工认为需要在绩效考核结果运用上加以改进。对于构建新型绩效评价体系和在绩效评价中加入DRGs指标，临床科室人员的支持率均大于70%，响应程度较高。

二、DRGs背景下医院临床科室绩效评价指标体系的构建

为构建DRGs背景下的XH医院绩效评价指标体系，本文主要分为以下3个步骤：第一，运用平衡计分卡构建一级指标维度，探索二、三级指标选取的侧重点，初步拟定指标体系；第二，运用德尔菲法遴选指标，采用平均值与变异系数分析19位专家二轮咨询评分，确定最终指标体系；第三，运用层次分析法确定各指标权重，参考相关法规文件和医院历年经验，为指标值设置评分标准并检验该体系的实用性。

（一）运用平衡计分卡构建一级指标维度

对于公立医院临床科室层面的绩效评价，首先要探究平衡计分卡运用于临床科室的可行性，通过平衡计分卡将临床科室的战略目标分解为以下四个维度。

1.财务维度。对XH医院而言，实现可持续性经营、改善运营成果是财务方面的主要战略目标。在临床科室绩效评价中，主要体现为调整收支结构、降低医疗资源的消耗率、建立合理的薪酬制度等。但在二、三级指标的设计中要注意，国家卫计委“九不准”规定，药品、医学检查等业务收入不允许与医卫人员的收入挂钩。财务维度的战略目标最终细化为调节临床科室医疗收入、有效控制医疗成本两方面，以此实现医院的可持续发展。

2.内部流程维度。内部流程维度考核的是医院内部操作流程，通过更加优质的医疗服务赢得患者口碑。对临床科室而言，内部流程的考核结果直接关系到患者的生命安全，因此，对该维度的考核应更加严格，指标选取也应更加慎重。在临床科室中，内部流程维度的战略目标主要可体现为四方面：一是提升服务能力，二是优化服务质量，三是提高服务效率，四是保障服务安全。在三级指标的设计中，内部流程维度可以直接采用DRGs分组工具从医疗服务能力、服务效率、质量安全三大方面提供的核心评价指标，从而更加贴合DRGs收付费改革背景，实现平衡计分卡与DRGs的有效结合（见表1）。

表1 DRGs核心评价指标

3.患者维度。患者是医院提供的医疗服务中最基本的对象，因此，平衡计分卡工具中的“客户”维度在医院可体现为“患者”维度。提高患者满意度是医院在“患者”维度的总体战略目标，细化于临床科室层面，可具体分解为提升患者服务评价、减轻患者费用负担两方面。平衡好提升诊疗服务与降低医疗费用之间的关系，可以强化公立医院的公益性质，加强医院整体的品牌影响力，最大程度上提高患者的满意水平。

4.学习和成长维度。平衡计分卡中，学习和成长维度追求的是以发展的眼光看待战略目标，这与医院“人才强院”的战略原则十分匹配。在临床科室中，体现为通过对住院医师和主诊医师组的培养，不断提升临床医疗技术，同时吸纳高端医疗人才，打造具有竞争力的科研团队，形成良好的激励机制与浓厚的文化氛围，自下而上推动医院走向“人才强院”的道路。

基于上述四个维度的分析，可以得出结论：平衡计分卡与医院临床科室的绩效评价体系具有良好的契合度。结合医院战略远景制定临床科室的战略地图，能从多维度帮助临床科室确定工作目标，从而推动医院绩效管理精细化。基于平衡计分卡的四个维度，可绘制出临床科室的战略地图，见下页图1。

图1 基于平衡计分卡的临床科室的战略地图

（二）初拟临床科室绩效评价指标体系

依据上文对指标体系一级维度的设计和对二、三级指标侧重点的探究，参考相关文献以及《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）（以下简称《意见》），初步拟定临床科室的绩效评价指标体系（见表2）。

表2 XH医院临床科室绩效评价指标体系初拟

（三）运用德尔菲法筛选最终指标

本文运用二轮德尔菲法，汇总来自医疗卫生系统、高校以及XH医院的19位专家的指标评分意见，对初拟指标进行增删，最终确定4个一级指标、11个二级指标和35个三级指标，最终指标体系见表3。

表3 二轮专家咨询法后最终确立的指标体系

（四）应用层次分析法设置指标权重

本文将最终指标体系构建为由目标层、准则层、方案层组成的层次结构模型，应用专家评分判断各指标之间的相对重要水平。综合分析得出4个一级指标的重要性系数，构造Saaty标度判断矩阵，如表4所示。

表4 一级指标维度的Saaty标度矩阵

之后计算初始权重，对初始指标权重进行归一化计算，经过归一化数据处理后，可得出一级指标的权重系数为：

二、三级指标的计算同理，最终得出XH医院临床科室绩效评价指标体系及其权重与组合权重，如下页表5所示。

表5 XH医院临床科室绩效评价指标体系的组合权重

续表5

（五）XH医院临床科室绩效评价指标的目标值

绩效评价指标体系构建完成后，本文参考国家卫生管理部门的相关政策要求，借鉴标杆医院针对科室的关键指标体系，并依据以往年度XH医院的绩效评分标准及科室平均水平，制定出XH医院临床科室绩效指标评分标准（见下页表6）。

表6 XH医院临床科室绩效指标评分标准

XH医院临床科室绩效评价办法说明：“评分标准”一列中赋值“10分”“8分”“6分”等，是表示按照该指标实际值占目标值比重的“100%”“80%”“60%”确定指标最终评分。该体系中，除“学习与发展”部分的各指标为年度指标外，其余部分均为月度指标。

将评价体系中各指标分数相加，即可得到临床科室在绩效评价中的最终得分。根据绩效评价等级表（见第82页表7），可得出该临床科室的最终评价等级。

表7 XH医院临床科室绩效指标评分标准

三、XH医院临床科室绩效评价指标体系的实用性检验

为验证XH医院临床科室绩效评价指标体系的科学性与有效性，本文随机选取XH医院5个临床科室为评价对象，通过医院财务处、病案室（质量控制室）、网络中心等部门调取5个临床科室的相关指标数据，同时收集5个临床科室在医院系统中2020全年共10 748名出院患者病案首页信息，应用本文得出的临床科室绩效评价指标体系进行权重计算，以100分（满分）为标准，得出每个科室的综合评价分数，从而分析对比5个科室的医疗服务绩效水平（见表8）。

表8 参考指标体系权重后5个科室得分情况

经综合测算，A科室总分为83.4，B科室总分为80.72，C科室总分为79.11，D科室总分为81.15，E科室总分为79.62。其中，总分排名靠前的A、D临床科室在2020年XH医院年度绩效考评中成绩优秀，在XH医院相关卫生行政部门年度医疗数据统计结果中排名靠前，这与本文的评价结果一致，表明该指标体系能较为合理地体现科室绩效情况。

四、总结

研究发现，DRGs医保支付工具可以有效运用于医院绩效评价，将体现医疗能力、效率、安全的DRGs核心指标嵌入内部流程维度，与平衡计分卡工具实现互补性结合，既从宏观层面把握医院整体发展战略，又从微观层面对临床科室医疗服务进行多维评价，实现精细化的医院绩效管理机制。期待未来随着DRGs改革的不断深入，公立医院的管理实践能够探索更多绩效改革路径，加强对临床科室医疗服务产出的精准导向性评价，持续提升公立医院质量管理能力。